Slysa- og atvikaskýrslur Síða 2

Leita að skýrslu

Nýlegar slysa- og atvikaskýrslur:

Alvarlegt flugumferðaratviks TF-BEZ (Beech 77) og TF-JMR (F-50) við Akureyrarflugvöll

Þann 30. ágúst 2009 var einkaflugmaður á flugvélinni TF-BEZ sjónflugi á leið frá Reykjavík til Akureyrar. Er flugmaðurinn nálgaðist Akureyri var hann ofar skýjum og orðin óviss um staðsetningu sína. Flugmaðurinn fékk aðstoð frá flugumferðarstjórn en fann svo gat í skýjum þar sem hann dýfði flugvélinni niður. Við það varð aðskilnaðarmissir við TF-JMR sem var í áætlunarflugi á leið til Akureyrar.

Skýrsla 30.08.2009
Flugsvið

Flugslys TF-KAJ (Piper-PA-18) á Flám á Tröllaskaga

Þann 22. júní 2014 var flugmaður á flugvélinni TF-KAJ á flugi frá Akureyri að Miklavatni í Fljótum. Þegar flugmaðurinn nálgaðist Þorvaldsdal sá hann að þokubakki var í dalnum sem virtist rísa upp og nálgast hann. Hann ákvað því að snúa við. Þegar hann hafði tekið um 90° beygju til vinstri (til suðvesturs) kom þokan snögglega yfir hann og sá hann ekki lengur til jarðar. Flugmaðurinn hætti þá við beygjuna og leitaðist við að halda flugvélinni láréttri og lækka flugið. Stuttu seinna skall flugvélin á snæviþöktum toppi Fláa og kastaðist upp á ný. Flugmaðurinn dró þá aflið af hreyflinum, togaði stýrið að sér til fulls og flugvélin lenti. Samkvæmt upplýsingum frá flugmanninum stöðvaðist flugvélin um það bil 200 metrum eftir að hún snerti fyrst snjóinn.  Flugmanninn sakaði ekki. Hjólabúnaður og loftskrúfa skemmdust. 

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Sjónflugsflugvélar í blindflugsaðstæðum 22.06.2014
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-KFD (Diamond DA-40) nálægt Geysi í Haukadal

Þann 20. október 2013 var flugmaður á flugi á flugvél TF-KFD, sem er af gerðinni Diamond DA-40, ásamt einum farþega. Á flugi frá Gullfossi að Geysi varð flugmaðurinn var við þegar hreyfillinn fór að hökkta og missti afl í kjölfarið. Flugmaðurinn fór í gegnum neyðarviðbrögð flugvélarinnar og nauðlenti í kjölfarið á vegi númer 35, um 2 km norðaustan við Geysi í Haukadal.

Í ljós kom að sveifarás hreyfilsins hafði brotnað ásamt öðrum hreyfilskemmdum sem raktar voru til þess að festibolti í enda sveiffarásins hafði losnað.

Tvær tillögur í öryggisátt eru gefnar út í skýrslunni og er þeim báðum beint til framleiðanda hreyfilsins. Skýrslan er rituð á ensku þar sem að framleiðandi hreyfilsins ekki íslenskur.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Critical pulley fastener notification
Design of pulley fastener locking 20.10.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-FIJ (Boeing 757-200) á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli

Þann 26. febrúar 2013 var Boeing 757-200 í áætlunarflugi á vegum Icelandair á leið frá Kaupmannahafnarflugvelli til Keflavíkurflugvallar með 171 manns um borð. Á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli, skömmu fyrir áætlaða lendingu, valt flugvélin á vinstri væng og beygði stjórnlaust til vinstri. Flugmenn flugvélarinnar reyndu að að leiðrétta stefnu flugvélarinnar og höfðu ekki fulla stjórn á flugvélinni um tíma. 

Í ljós kom að flugvélin hafði misst vökvaþrýsting í hægra vökvaþrýstikerfi um það leyti þegar flugvélin var að hefja lækkun inn til Keflavíkurflugvallar. Við það hafði undirliggjandi bilun sem í kjölfarið fannst í lyftispilli númer 6 á vinstri væng orðið virk þegar vængbörð flugvélarinnar voru sett að fullu niður fyrir lendingu. Biluninn í lyftispillinum var rakin til hönnunargalla er orsakaði sprungumyndun í kjölfar málmþreytu í íhlut í lyftispillinum. 

Rannsóknarnefnd samgönguslysa gefur út fimm tillögur í öryggisátt í skýrslunni. Er einni tillögunni beint til framleiðanda lyftispillisins (Moog), tveimur tillögum til framleiðanda flugvélarinnar (Boeing) og tveimur tillögunum til bandarísku flugmálastjórnarinnar (FAA). Skýrslan er skrifuð á ensku þar sem að þeir aðilar sem tillögum í öryggisátt er beint til eru ekki íslenskir.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Design change to spoiler actuator
Fleet implement of design change
Research of similar design
FAA mandate of design change
FAA mandate of research of similar design 26.02.2013
Flugsvið

Flugslys TF-TAL (Cessna 206) við Sultartangalón

Þann 17. júní 2013 var flugmaður á flugvélinni TF-TAL á flugi frá Sauðárflugvelli, skammt frá Kárahnjúkastíflu norðan Vatnajökuls, á leið til Hvolsvallar. Í tæplega 2500 feta hæð vestan Sultartangalóns missti hreyfillinn skyndilega afl og nauðlenti flugmaðurinn flugvélinni við bakka Sultartangalóns. Rannsóknin leiddi í ljós að vinstri eldsneytisgeymir TF-TAL hafði tæmst á flugi með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl. Í kjölfarið hafði flugmaðurinn ekki staðið rétt að endurræsingu hreyfils eftir að hafa skipt yfir á hægri eldsneytisgeymi.

Skýrsla 17.06.2013
Flugsvið

Flugslys TF-MYX (Beech King Air B200) Aksturíþróttabraut við Hlíðarfjallsveg á Akureyri - Bráðarbirgðaskýrsla

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út bráðabirgðaskýrslu vegna flugslyss TF-MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri þann 5. ágúst síðastliðinn. Flugvélin var af gerðinni Beech King Air B200 og var notuð til sjúkraflugs. Flugvélin var á leið tfrá Reykjavík til Akureyrar eftir sjúkraflug frá Hornafirði til Reykjavíkur. Um borð voru flugstjóri, flugmaður og sjúkraflutningamaður. Flugstjórinn og sjúkraflutningamaðurinn létust og flugmaðurinn slasaðist töluvert. Rannsókn á slysinu er ekki lokið og er skýrslan gefin út til bráðabirgða. Upplýsingar geta því breyst við útgáfu lokaskýrslu.

Skýrsla 05.08.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugumferðaratvik TF-KFB (DA20) og TF-DRO (DynAero) á milli Austursvæðis og Sandskeiðs

Nemandi var að fljúga umferðarhring við Sandskeið og mætti TF-DRO sem var í einkaflugi í Austursvæði og kom úr í gagnstæðri átt í svipaðri hæð.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Mörk svæða sýnilegri úr lofti
Fjarlægðir milli svæða
Endurskoðun fjarskiptatíðna
Verklag um fjarskipti
Innan marka í umferðarhring
Fjarskiptaupptökur 24.03.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-ZZZ (Ercoupe 415c) í Fluggörðum á Reykjavíkurflugvelli

Þann 6. ágúst 2013 hugðist flugmaður fara í flug á flugvélinni TF-ZZZ frá Reykjavíkurflugvelli. Flugmaðurinn ók flugvélinni á eldsneytisplan í Fluggörðum, slökkti á hreyfli, setti klossa fyrir aðalhjól og handbremsuna á. Eftir að hafa sett eldsneyti á flugvélina hugðist flugmaðurinn gangsetja flugvélina, en hann var einn. Flugvélin er ekki útbúinn ræsi og því þarf að handsnúa hreyfli í gang. Þar sem að flugmaðurinn var einn krafðist gangsetningin að hann gæfi eldsneytisskot á hreyfil og stillti inngjöf í stjórnklefa, en færi svo fram fyrir flugvélina til að handsnúa loftskrúfunni með engan um borð. Flugmaðurinn var í vandræðum með að koma flugvélinni í gang. Í þriðju tilraun rauk hún í gang og ók af stað. Flugmaðurinn náði ekki að komast upp í stjórnklefa flugvélarinnar og ók hún því stjórnlaus af stað og hafnaði á flugvallagirðingu. Rannsóknin leiddi í ljós að handbremsan hélt ekki næginlega vel, auk þess sem að flugvélin hrökk úr handbremsu.

Skýrsla 06.08.2013
Flugsvið

Flugslys TF-303 (Rans S6-ES Coyote II) nálægt fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi

Þann 20. október 2012 fór kennari ásamt nemanda í kennsluflug á fisinu TF-303 frá fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi. Eftir um þriggja mínútna flug ofreis fisið í um 700 feta hæð yfir sjávarmáli. Því næst snérist fisið á hægri vænginn og fór í spuna til jarðar. Fisið brotlenti og létust báðir mennirnir sem um borð voru.

Skipt hafði verið um eldsneytisleiðslur fissins skömmu fyrir slysið. Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur líklegt að við þá framkvæmd hafi gat myndast á nýju eldsneytisleiðsluna þar sem hún gekk í gegnum eldvarnarvegg á milli stjórnklefa og hreyfils. RNSA telur að eldsneyti hafi annað hvort lekið út um gatið á eldsneytisleiðslunni eða loft komist þar inn. Það hafi hindrað eðlilegt eldsneytisstreymi til hreyfilsins og valdið gangtruflunum með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl.

RNSA telur því að ekki hafi verið um eiginlega hreyfilbilun að ræða, heldur truflun á gangi hreyfils af völdum lofts og/eða eldsneytisþurrðar hreyfils vegna gats á eldsneytisleiðslu í eldsneytisdreifikerfi á milli eldsneytisgeyma og hreyfils, nánar tiltekið við eldvegg fissins.

Gögn rannsóknarinnar benda til þess að eftir að fisið ofreis hafi nefi þess verið haldið uppi og bröttu ofrisi þannig viðhaldið með háu áfallshorni. Það er mat RNSA að viðbrögð flugmannanna við ofrisi og spuna hafi ekki verið rétt.

Fjórar tillögur í öryggisátt eru lagðar til.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Samsetning og viðhald
Bætt utanumhald þjálfunar
Kennsluflug í meiri hæð
Þjálfun neyðarviðbragða 20.10.2012
Flugsvið

Flugslys TF-154 (Zenair Stol CH 701) á Egilstaðarflugvelli

Þann 12. september 2012 var flugmaður í lendingaræfingum á flugvellinum á Egilsstöðum. Fisflugvélin ofreis í lendingu með þeim afleiðingum að stjórnfletir í stéli skemmdust þannig að flugmaður missti stjórn á fisflugvélinni og hafnaði utan flugbrautar. 

Skýrsla 12.09.2012
Flugsvið