Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Establish communication link
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia Regional Airports to ensure that there is an established communication link between the Reykjavik Airport Operations department and Approach Control outside the BIRK normal opening hours.
Afgreiðsla
lsavia lnnanlandsflugvellir taka ábendinguna til greina og að hún varði alla þrjá alþjóðaflugvellina sem félagið rekur. Allar upplýsingar um veður og ástand brauta (SNOWTAM) á BIRK, BIAR og BIEG hafa verið settar inn á sérstaka heimasíðu í nokkur ár (https://iws.isavia.is). Hver og einn flugvöllur hefur sína sérstöku undirsíðu.
Til að bregðast við athugasemd RNSA, verður bætt við flipa á yfirsíðunni sem heitir einfaldlega "SNOWTAM" þar sem yfirlit yfir stöðuna á alþjóðaflugvöllunum þremur kemur skýrt fram. Þessum upplýsingum verður bætt inn í næstu uppfærslu á Flugmálahandbók í kafla AD 2.11.7. Með því móti verða upplýsingar aðgengilegri, um brautarástand hverju sinni, fyrir starfsmenn flugstjórnarmiðstöðvar sem og notendur sem geta nálgast upplýsingarnar milliliðalaust. Við höfum jafnframt í samvinnu við lsavia ANS yfirfarið tengiliðalista á hverri starfsstöð fyrir sig, svo tryggt sé að flugstjórnarmiðstöð sé með nýjustu upplýsingar um starfsfólk. Jafnframt verður til gátlisti fyrir stjórnendur Flugstjórnarmiðstöðvar hjá lsavia ANS sem nýtist í tilfellum sem þessum.
Review rescue and firefighting staffing
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia Regional Airports to review the rescue and firefighting staffing at BIRK, BIAR and BIEG with respect to this report’s findings, or advertise in the AIP that CAT-7 aircraft can land under the airport’s CAT-6 capability as the airport has fewer than 700 movements (landings and takeoffs) in the three busiest months at the airport.
Afgreiðsla
Í svari Isavia kemur fram að í flugmálahandbók í kafla AD 2.6.1 kemur þegar fram að flugvellirnir geti uppfyllt kröfur um CAT-7 með 30 mín fyrirvara á Akureyri og Egilsstöðum og 45 mín fyrirvara á Reykjavíkurflugvelli. Isavia hefur reglulega yfirfarið mönnunarmótdelið og vaktaskiptan og þetta eru kröfur sem flugvellrnir geta mætt og staðið við.
Procedure for information sharing
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review if it would be feasible to install a procedure regarding broader information sharing and activation protocol, between the international airports (BIKF, BIRK, BIAR and BIEG), Approach Control, and the Reykjavik Area Control Center, in case of one of those airports closing.
Afgreiðsla
Isavia ANS mun útbúa gátlista fyrir vaktstjórnanda þar sem brugðist er við vegna lokunar flugbrautar á alþjóðaflugvelli á Íslandi, þar sem m.a. er aflað upplýsinga um stöðu annarra alþjóðaflugvalla, (mönnun, fjölda stæða og ástand flugbrauta o.s.frv) og upplýsingum komið á framfæri til flugumferðarstjóra í vinnustöðum í flugstjórnarmiðstöð.
Shift manager on duty during nighttime
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review the feasibility of having a shift manager, or train his deputies (shift supervisors), on duty during nighttime in the Reykjavik Area Control Center, for strategic oversight.
Afgreiðsla
Aðalvarðstjórar eru á vakt alla daga vikunnar milli kl. 07:00 og 22:00. Þess á milli, þ.e. milli kl. 22:00 og 07:00 leysir varðstjóri þá af. Varðstjórar hafa fengið þjálfun í neyðartilfellum og notkun gátlista.
Síðustu ár hefur þjálfun varðstjóra verið aukin og hafa þeir fengið meiri innsýn og tekið meira þátt í störfum aðalvarðstjóra, t.d. með því að leysa þá af að degi til. Skerpt verður á þjálfun varðstjóra í neyðartilfellum og notkun gátlista hjá flugstjórnarmiðstöð.
Fuel requirements for alternate airports
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.
Afgreiðsla
On 16.10.2024 Icetra issued the following action plan regarding the safety recommendation:
In response to RNSA (SIA Iceland) final report dated 07.12.2023 on aircraft serious incident report dated 7.12.2023 ICETRA has reviewed safety recommendation 19-159F044 T6 which was directed at ICETRA or;
SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.
In retrospect
From the time of the incident to present day fuel planning matters have evolved considerably with the implementation of regulatory requirements put forward in EASA CAT.OP.MPA.180-185. All Icelandic operators using large transport airplanes now operate in accordance with subchapter‚ Basic Fuel Scheme with variations which places much higher demands on flight planning with regards to e.g. fuel carried, selection of alternate aerodromes and fuel en-route alternates than before.
Present state
ICETRA conducts numerous audits every year on all operators on different subjects, including ‚Release to flight / Dispatch. Time interval between audits of same kind is 24 months maximum. All in all, the results are satisfactory or good with mostly low-level findings. ICETRA requires and promotes high discipline and compliance with the regulation, especially in view of less fuel that is possible to carry for each flight than ever before, given all precautionary guidelines are followed.
Action plan
In response to RNSA safety recommendation ICETRA has decided to probe further into flight planning matters with operators by pursuing an on-site inspection at each operator´s flight dispatch unit in OCC (Operator Control Centre). This inspection can and should reveal any weaknesses in the operator flight dispatch, including methodology, use of flight planning software, skills, communication with flight crews and sharing of duties and responsibilities.
Bætt eftirfylgni vegna símhringinga í 112
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til Neyðarlínunnar að bæta eftirfylgni vegna símhringinga án skýrrar tjáningar þess sem hringir.
Afgreiðsla
Neyðarlínan hefur ekki mótað verklag um bætta eftirfylgni símhringinga sem berast án skýrrar tjáningar þess sem hringir, sbr. tillögu RNSA Neyðarlínan hefur hins vegar ítrekað það verklag sem viðhaft hefur verið í gegnum árin að neyðarverðir hringi til baka, ef símtal slitnar, ef minnsti grunur leiki á því að innhringjandi sé í vanda. Eftirfylgni neyðarsímtala almennt er til skoðunar samhliða rýni og endurskoðunar gæðahandbókar Neyðarlínunnar sem nú er í gangi.
Verklagsreglur um notkun miðla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Isavia ohf, Isavia Innanlandsflugvalla ehf og Isavia ANS ehf, sem veita flugumferðarþjónustu, að fullmóta og setja verklagsreglur um notkun miðla í vinnurýmum flugumferðarþjónustu.
Afgreiðsla
Isavia ANS ehf:
Þann 14.01.2025 gaf Isavia ANS, út verklag VR400 35 Ábyrg notkun miðla. Í því kemur fram að notkun miðla er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra, en verklagið er eftirfarandi:
Tilgangur og umfang
Setja reglur um ábyrga notkun miðla í rýmum flugleiðsögu.
Skilgreining
Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, og sjónvörp (útvörp) þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar þar með talið leikir, íþróttaviðburðir o.s.frv.
Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og raftæki, til dæmis lestur bóka, flókin handavinna og úrvinnsla erfiðra þrauta.
Framkvæmd
Fyrirkomulag á notkun miðils í vinnurýmum flugleiðsögu:
Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra. Vaktstjórnandi getur veitt undanþágu frá meginreglunni, til dæmis þegar engin umferð er í flugstjórnarsviði eða lítil umferð á næturvakt. Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöð flugumferðarstjóra má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.
Þátttaka í fundum úr vinnustöðu er ekki leyfileg.
Isavia Innanlandsflugvellir ehf:
Isavia Innanlandsflugvelllir kaupa ATC þjónustu af Isavia ANS. Við lítum svo á að þetta sér mál sem starfsleyfishafi á að leysa en við sem þjónustukaupi munum fylgja því eftir að úrbótatillögur sem tengjast þessu máli verði framfylgt.
Isavia ohf:
Þann 5.02.2025 gaf Isavia ohf, út verklag VR720 15 Ábyrg notkun miðla í flugturni á Keflavíkurflugvelli, en verklagið er eftirfarandi:
Tilgangur og umfang
Tryggja sameiginlegan skilning og verklag hvað varðar ábyrga notkun miðla í vinnurými flugturns, 7. hæð, þar sem veitt er flugumferðarþjónusta (ATS).
Skilgreiningar
Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, sjónvörp og annað þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar.
Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og miðlar.
Stýring á virkri umferð: Þegar starfsfólk veitir flugumferðarþjónustu eða mun veita hana innan stundar. Á við um loftför, ökutæki og annað sem kann að falla undir flugumferðarþjónustu
Fyrirkomulag á notkun miðla í vinnurými flugturns á 7. hæð:
Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu þegar starfsfólk stýrir virkri umferð í svæði BIKF eða á tíðni flugturns.
Þegar engin virk umferð er í svæði BIKF eða á tíðnum flugturns er starfsfólk hvatt til að sýna fagmennsku í vinnustöðu og nota ekki miðla nema í undantekningartilvikum eða þegar brýna nauðsyn krefur og ekki er unnt að leysa starfsfólk af.
Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöðu má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.