Tillögur í öryggisátt Síða 9

Lög um RNSA, 35. gr.

Shift manager on duty during nighttime

Flug
Nr. máls: 19-159F044
Staða máls: Lokuð
07.12.2023

Tillaga í öryggisátt

SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review the feasibility of having a shift manager, or train his deputies (shift supervisors), on duty during nighttime in the Reykjavik Area Control Center, for strategic oversight.

Afgreiðsla

Aðalvarðstjórar eru á vakt alla daga vikunnar milli kl. 07:00 og 22:00. Þess á milli, þ.e. milli kl. 22:00 og 07:00 leysir varðstjóri þá af. Varðstjórar hafa fengið þjálfun í neyðartilfellum og notkun gátlista.

Síðustu ár hefur þjálfun varðstjóra verið aukin og hafa þeir fengið meiri innsýn og tekið meira þátt í störfum aðalvarðstjóra, t.d. með því að leysa þá af að degi til.  Skerpt verður á þjálfun varðstjóra í neyðartilfellum og notkun gátlista hjá flugstjórnarmiðstöð.

Fuel requirements for alternate airports

Flug
Nr. máls: 19-159F044
Staða máls: Lokuð
07.12.2023

Tillaga í öryggisátt

SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.

Afgreiðsla

On 16.10.2024 Icetra issued the following action plan regarding the safety recommendation:

In response to RNSA (SIA Iceland) final report dated 07.12.2023 on aircraft serious incident report dated 7.12.2023 ICETRA has reviewed safety recommendation 19-159F044 T6 which was directed at ICETRA or; 

SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.

In retrospect
From the time of the incident to present day fuel planning matters have evolved considerably with the implementation of regulatory requirements put forward in EASA CAT.OP.MPA.180-185. All Icelandic operators using large transport airplanes now operate in accordance with subchapter‚ Basic Fuel Scheme with variations which places much higher demands on flight planning with regards to e.g. fuel carried, selection of alternate aerodromes and fuel en-route alternates than before. 

Present state
ICETRA conducts numerous audits every year on all operators on different subjects, including ‚Release to flight / Dispatch. Time interval between audits of same kind is 24 months maximum. All in all, the results are satisfactory or good with mostly low-level findings. ICETRA requires and promotes high discipline and compliance with the regulation, especially in view of less fuel that is possible to carry for each flight than ever before, given all precautionary guidelines are followed.

Action plan
In response to RNSA safety recommendation ICETRA has decided to probe further into flight planning matters with operators by pursuing an on-site inspection at each operator´s flight dispatch unit in OCC (Operator Control Centre). This inspection can and should reveal any weaknesses in the operator flight dispatch, including methodology, use of flight planning software, skills, communication with flight crews and sharing of duties and responsibilities.

Bætt eftirfylgni vegna símhringinga í 112

Flug
Nr. máls: 22-010F002
Staða máls: Lokuð
02.05.2024

Tillaga í öryggisátt

RNSA beinir því til Neyðarlínunnar að bæta eftirfylgni vegna símhringinga án skýrrar tjáningar þess sem hringir.

Afgreiðsla

Neyðarlínan hefur ekki mótað verklag um bætta eftirfylgni símhringinga sem berast án skýrrar tjáningar þess sem hringir, sbr. tillögu RNSA Neyðarlínan hefur hins vegar ítrekað það verklag sem viðhaft hefur verið í gegnum árin að neyðarverðir hringi til baka, ef símtal slitnar, ef minnsti grunur leiki á því að innhringjandi sé í vanda. Eftirfylgni neyðarsímtala almennt er til skoðunar samhliða rýni og endurskoðunar gæðahandbókar Neyðarlínunnar sem nú er í gangi.

Verklagsreglur um notkun miðla

Flug
Nr. máls: 24-015F007
Staða máls: Lokuð
30.01.2025

Tillaga í öryggisátt

Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Isavia ohf, Isavia  Innanlandsflugvalla ehf og Isavia ANS ehf, sem veita flugumferðarþjónustu, að fullmóta og setja verklagsreglur um notkun miðla í vinnurýmum flugumferðarþjónustu.

Afgreiðsla

Isavia ANS ehf:

 

Þann 14.01.2025 gaf Isavia ANS, út verklag VR400 35 Ábyrg notkun miðla. Í því kemur fram að notkun miðla er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra, en verklagið er eftirfarandi:

Tilgangur og umfang

Setja reglur um ábyrga notkun miðla í rýmum flugleiðsögu.

Skilgreining

Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, og sjónvörp (útvörp) þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar þar með talið leikir, íþróttaviðburðir o.s.frv.

Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og raftæki, til dæmis lestur bóka, flókin handavinna og úrvinnsla erfiðra þrauta. 

Framkvæmd

Fyrirkomulag á notkun miðils í vinnurýmum flugleiðsögu:

Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu flugumferðarstjóra. Vaktstjórnandi getur veitt undanþágu frá meginreglunni, til dæmis þegar engin umferð er í flugstjórnarsviði eða lítil umferð á næturvakt. Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöð flugumferðarstjóra má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.

Þátttaka í fundum úr vinnustöðu er ekki leyfileg.

 

Isavia Innanlandsflugvellir ehf:

 

Isavia Innanlandsflugvelllir kaupa ATC þjónustu af Isavia ANS.  Við lítum svo á að þetta sér mál sem starfsleyfishafi á að leysa en við sem þjónustukaupi munum fylgja því eftir að úrbótatillögur sem tengjast þessu máli verði framfylgt.

 

Isavia ohf:

 

Þann 5.02.2025 gaf Isavia ohf, út verklag VR720 15 Ábyrg notkun miðla í flugturni á Keflavíkurflugvelli, en verklagið er eftirfarandi:

Tilgangur og umfang

Tryggja sameiginlegan skilning og verklag hvað varðar ábyrga notkun miðla í vinnurými flugturns, 7. hæð, þar sem veitt er flugumferðarþjónusta (ATS).

Skilgreiningar

Miðill: Samheiti yfir raftæki sem notuð eru til afþreyingar, s.s. farsímar, spjaldtölvur, tölvur, sjónvörp og annað þar sem efni er miðlað og ætlað til afþreyingar.
Hafa ber í huga að önnur afþreying getur haft sömu áhrif á athygli notenda og miðlar.
Stýring á virkri umferð: Þegar starfsfólk veitir flugumferðarþjónustu eða mun veita hana innan stundar. Á við um loftför, ökutæki og annað sem kann að falla undir flugumferðarþjónustu

Fyrirkomulag á notkun miðla í vinnurými flugturns á 7. hæð:

Notkun miðla, samkvæmt skilgreiningu að ofan, er óheimil í vinnustöðu þegar starfsfólk stýrir virkri umferð í svæði BIKF eða á tíðni flugturns.
Þegar engin virk umferð er í svæði BIKF eða á tíðnum flugturns er starfsfólk hvatt til að sýna fagmennsku í vinnustöðu og nota ekki miðla nema í undantekningartilvikum eða þegar brýna nauðsyn krefur og ekki er unnt að leysa starfsfólk af.
Hafa ber í huga að notkun miðla í eða nálægt vinnustöðu má undir engum kringumstæðum hafa truflandi áhrif.

Ratsjársvarar sem gefa upp málþrýstingshæð

Flug
Nr. máls: M-03009/AIG-17
Staða máls: Opin
02.10.2013

Tillaga í öryggisátt

RNSA vill árétta tillögu sem RNF gerði við rannsókn á flugumferðaatviki TF-FTZ og TF-JMB sem varð norður af Viðey 30. september 2008 (M-05908/AIG-18):

  • Rannsóknarnefnd flugslysa beinir því til Flugmálastjórnar Íslands að hún setji kröfur um að flugvélar í sjónflugi í flugstjórnarsviðum flugvalla á Íslandi séu búnar ratsjársvara sem gefur upp málþrýstingshæð.

Afgreiðsla

Óafgreitt af Samgöngustofu

Independent auditing role of flight certification officers

Flug
Nr. máls: M-01313/AIG-09
Staða máls: Opin
23.03.2016

Tillaga í öryggisátt

Ensure that on-site flight certification officers maintain an independent auditing role from the flight crew of the manufacturer

Afgreiðsla

Not actioned by the Russian Ministry of Industry and Trade.

Updating of operator's manual

Flug
Nr. máls: M-03114/AIG-23
Staða máls: Opin
10.08.2017

Tillaga í öryggisátt

The ITSB recommends that Göbler Hirthmotoren KG updates its Operator‘s Manual for Hirth engine 3503 with the correct spark plug information in Table 4.1 of Chapter 6. Specifications – 3503 engine.

Afgreiðsla

Not actioned by Göbler Hirthmotoren KG / Hirth Engines GmbH.

Amendment to Icelandic regulation 70/2011

Flug
Nr. máls: 2015-075-F-021
Staða máls: Opin
21.06.2018

Tillaga í öryggisátt

It is recommended to the Ministry of Transport and Local Government and to the Ministry of Justice to amend regulation 71/2011, article 15, to include notification to the ITSB when an aircraft is missing.

Afgreiðsla

Not actioned by the Ministry of Transport and Local Government and the Ministry of Justice.

Make the airport at Höfn an entry airport into Iceland

Flug
Nr. máls: M-01514/AIG-12
Staða máls: Opin
25.10.2018

Tillaga í öryggisátt

The ITSB recommends to the Ministry of Transport and Local Government that the airport at Höfn be made an airport of entry into Iceland.

Afgreiðsla

Not actioned by the Ministry of Transport and Local Government.

Endurskoðun verklags vegna tilkynninga til RNSA

Flug
Nr. máls: M-03614/AIG-27
Staða máls: Opin
01.11.2018

Tillaga í öryggisátt

RNSA beinir því til Blue West Helicopter að fyrirtækið enduskoði verklag sitt til að tryggja að tilkynningar flugslysa og alvarlegra flugatvika á loftförum þess á Íslandi berist án ástæðulausrar tafar til Rannsóknarnefndar samgönguslysa.

Afgreiðsla

Óafgreitt af Blue West Helicopters.