Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Coupling the frequencies together to avoid multiple transmissions at the same time
Tillaga í öryggisátt
In case a single ATCO monitoring multiple frequencies in the Keflavík Airport Tower, evaluate the feasibility of temporary coupling the frequencies together to avoid multiple transmissions at the same time.
Afgreiðsla
Flugvél talin með í röð inn til lendingar uns lent er
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur til við Isavia ANS, að í þjálfun flugumferðarstjóra með turnréttindi verði farið yfir það að flugvél skal talin með í röð inn til lendingar þangað til að hún er lent (samanber grein 350.2.1.A í MANOPS).
Afgreiðsla
Tillaga RNSA er samhljóma tillögu rannsóknarhóps atvika hjá Isavia ANS og er úrbótum þegar lokið. Farið var yfir þessi atriði í síþjálfun flugumferðarstjóra í flugturnum í október-nóvember 2020.
Tengd hlustun á fjarskipti flugradíómanns á BIEG
Tillaga í öryggisátt
Að Isavia Innanlands skoði þann möguleika að tengja hlustun á fjarskipti flugradíómanns BIEG (119,4 MHz) inn á fjarskiptatæki í farartækjum flugvallarþjónustu BIEG (168,6 MHz) til þess að auka næmni á aðstæður (situational awareness).
Afgreiðsla
Í umsagnarferli lokadraga skýrslunnar innleiddi Isavia Innanlands eftirfarandi og uppfyllti því þegar efni tillögunar fyrir útgáfu lokaskýrslunnar:
Til viðbótar hefur verið tengd hlustun á fjarskipti flugradíómanns á BIEG (119,4 MHz) inn á fjarskiptatæki í farartækjum flugvallarþjónustu BIEG (168,6 MHz) Með þessari aðgerð ætti næmni flugvallaþjónustu á aðstæðum að aukast. Jafnframt minnkar það líkur á að kallað er á turn á turnbylgju (119,4 MHz) og grundbylgju (168,6 MHz) á sama tíma.
Aðkoma að sandgeymslu
Tillaga í öryggisátt
Að við hönnun og skipulag á akbraut og stæða á Egilsstaðaflugvelli, sem kalla á færslu á sandgeymslu, þá verði tryggt að aðkoma að sandgeymslu verði möguleg án aksturs um flugbraut.
Afgreiðsla
lsavia lnnanlandsflugvellir mun taka fullt tillit til þessarar ábendingar þegar farið verður í hönnun á nýrri akbraut og flughlaði á Egilsstaðaflugvelli og það verður tryggt að aðkoma að sandgeymslu verði möguleg án aksturs um flugbraut.
Inspection of landing gears for undersized parts
Tillaga í öryggisátt
For aircraft that have received overhauled landing gears from Landing Gear Technologies, registered as TF-ISS, TF-FIA, TF-ISY and D4-CCG, inspect the landing gears and the landing gears records as follows:
Inspect the landing gears. If the landing gears contain fastening component and a mating part of painted yellow color, then inspect the landing gear overhaul records to verify that the parts have been undersized.
If the landing gear overhaul records indicate that the parts have been undersized by Landing Gear Technologies, jack up the airplane per the Aircraft Maintenance Manual instructions, disassemble the undersized parts and measure the threaded portion of the undersized parts to verify that their sizes are mating and per the relevant Component Maintenance Manual (CMM) for undersize parts.
If, the undersized parts sizes are as required per the CMM, re-assemble per the relevant CMM instructions. Otherwise take the necessary maintenance action to replace with the required parts.
Afgreiðsla
Icelandair inspected all landing gears for undersized parts and mesured all undesized parts originating from Landing Gear Technologies in Miami.
Fuel requirements for alternate airports
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.
Afgreiðsla
On 16.10.2024 Icetra issued the following action plan regarding the safety recommendation:
In response to RNSA (SIA Iceland) final report dated 07.12.2023 on aircraft serious incident report dated 7.12.2023 ICETRA has reviewed safety recommendation 19-159F044 T6 which was directed at ICETRA or;
SIA-Iceland recommends to Icetra to review the need to issue a guidance or instructions to operators on Icelandic AOC regarding fuel requirement to alternate airports in Iceland, in case of flight planned for the closing hours of BIRK, BIAR and BIEG, considering the time required to open these airports.
In retrospect
From the time of the incident to present day fuel planning matters have evolved considerably with the implementation of regulatory requirements put forward in EASA CAT.OP.MPA.180-185. All Icelandic operators using large transport airplanes now operate in accordance with subchapter‚ Basic Fuel Scheme with variations which places much higher demands on flight planning with regards to e.g. fuel carried, selection of alternate aerodromes and fuel en-route alternates than before.
Present state
ICETRA conducts numerous audits every year on all operators on different subjects, including ‚Release to flight / Dispatch. Time interval between audits of same kind is 24 months maximum. All in all, the results are satisfactory or good with mostly low-level findings. ICETRA requires and promotes high discipline and compliance with the regulation, especially in view of less fuel that is possible to carry for each flight than ever before, given all precautionary guidelines are followed.
Action plan
In response to RNSA safety recommendation ICETRA has decided to probe further into flight planning matters with operators by pursuing an on-site inspection at each operator´s flight dispatch unit in OCC (Operator Control Centre). This inspection can and should reveal any weaknesses in the operator flight dispatch, including methodology, use of flight planning software, skills, communication with flight crews and sharing of duties and responsibilities.
Shift manager on duty during nighttime
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review the feasibility of having a shift manager, or train his deputies (shift supervisors), on duty during nighttime in the Reykjavik Area Control Center, for strategic oversight.
Afgreiðsla
Aðalvarðstjórar eru á vakt alla daga vikunnar milli kl. 07:00 og 22:00. Þess á milli, þ.e. milli kl. 22:00 og 07:00 leysir varðstjóri þá af. Varðstjórar hafa fengið þjálfun í neyðartilfellum og notkun gátlista.
Síðustu ár hefur þjálfun varðstjóra verið aukin og hafa þeir fengið meiri innsýn og tekið meira þátt í störfum aðalvarðstjóra, t.d. með því að leysa þá af að degi til. Skerpt verður á þjálfun varðstjóra í neyðartilfellum og notkun gátlista hjá flugstjórnarmiðstöð.
Procedure for information sharing
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review if it would be feasible to install a procedure regarding broader information sharing and activation protocol, between the international airports (BIKF, BIRK, BIAR and BIEG), Approach Control, and the Reykjavik Area Control Center, in case of one of those airports closing.
Afgreiðsla
Isavia ANS mun útbúa gátlista fyrir vaktstjórnanda þar sem brugðist er við vegna lokunar flugbrautar á alþjóðaflugvelli á Íslandi, þar sem m.a. er aflað upplýsinga um stöðu annarra alþjóðaflugvalla, (mönnun, fjölda stæða og ástand flugbrauta o.s.frv) og upplýsingum komið á framfæri til flugumferðarstjóra í vinnustöðum í flugstjórnarmiðstöð.
Review rescue and firefighting staffing
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia Regional Airports to review the rescue and firefighting staffing at BIRK, BIAR and BIEG with respect to this report’s findings, or advertise in the AIP that CAT-7 aircraft can land under the airport’s CAT-6 capability as the airport has fewer than 700 movements (landings and takeoffs) in the three busiest months at the airport.
Afgreiðsla
Í svari Isavia kemur fram að í flugmálahandbók í kafla AD 2.6.1 kemur þegar fram að flugvellirnir geti uppfyllt kröfur um CAT-7 með 30 mín fyrirvara á Akureyri og Egilsstöðum og 45 mín fyrirvara á Reykjavíkurflugvelli. Isavia hefur reglulega yfirfarið mönnunarmótdelið og vaktaskiptan og þetta eru kröfur sem flugvellrnir geta mætt og staðið við.
Establish communication link
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia Regional Airports to ensure that there is an established communication link between the Reykjavik Airport Operations department and Approach Control outside the BIRK normal opening hours.
Afgreiðsla
lsavia lnnanlandsflugvellir taka ábendinguna til greina og að hún varði alla þrjá alþjóðaflugvellina sem félagið rekur. Allar upplýsingar um veður og ástand brauta (SNOWTAM) á BIRK, BIAR og BIEG hafa verið settar inn á sérstaka heimasíðu í nokkur ár (https://iws.isavia.is). Hver og einn flugvöllur hefur sína sérstöku undirsíðu.
Til að bregðast við athugasemd RNSA, verður bætt við flipa á yfirsíðunni sem heitir einfaldlega "SNOWTAM" þar sem yfirlit yfir stöðuna á alþjóðaflugvöllunum þremur kemur skýrt fram. Þessum upplýsingum verður bætt inn í næstu uppfærslu á Flugmálahandbók í kafla AD 2.11.7. Með því móti verða upplýsingar aðgengilegri, um brautarástand hverju sinni, fyrir starfsmenn flugstjórnarmiðstöðvar sem og notendur sem geta nálgast upplýsingarnar milliliðalaust. Við höfum jafnframt í samvinnu við lsavia ANS yfirfarið tengiliðalista á hverri starfsstöð fyrir sig, svo tryggt sé að flugstjórnarmiðstöð sé með nýjustu upplýsingar um starfsfólk. Jafnframt verður til gátlisti fyrir stjórnendur Flugstjórnarmiðstöðvar hjá lsavia ANS sem nýtist í tilfellum sem þessum.