Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Re-evaluation of CRM training
Tillaga í öryggisátt
It is recommended to the operator to re-evaluate its CRM training.
Afgreiðsla
Since the time of the Accident the company taken a number of measures to analyse, identify risks and mitigate. Effort has been made to keep ICETRA and RNSA abreast of all findings and changes resulting thereof. A number of changes include reconsideration of CRM/Human Factors elements in traininig and the operation as a whole. Changes include, but are not limited to:
- Company’s Emergency Response plan has been revised and published.
- A new, yonger model aircraft was purchased, financed and registered. TF-MYA. A factor in the descision was the superior avionics package, including traffic advisory system and terrain awareness functions.
- The company discarted the practice of conducting every other recurrent training in actual aircraft and in stead opted to conduct all recurrent training in full flight simulators.
- Normal operating procedures where completely rewritten and operational philosophy redefined to include industry best practices. Outside consultation was sought and used in this process to ensure a broader perspective.
- Normal checklist system revised based on new operational philosophy and new checklists published.
- Stricter emphasis placed on procedural adherence and standardization in all training. This effort is ongoing.
- Effort launched to reiterate that individuality in procedural adherence is not acceptable by management. This effort is ongoing.
- Training has and will continue to include material aimed at enforcing the relationship between flight standardization, professionalism and safety.
- IFR/VFR policy has been rewritten and published to make clear under what conditions visual flying is allowed. New policy reviewed in training.
Regluleg notkun RNAV aðfluga
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir eftirfarandi tillögum í öryggisátt til Isavia og dótturfyrirtækis þess Isavia ANS:
- Þar sem því verður komið við að jákvætt sé tekið í beiðnir flugmanna til flugumferðarstjóra um RNAV aðflug, jafnvel þótt ILS kerfið sé virkt, því nauðsynlegt er fyrir flugmenn að æfa sig / halda sér við með reglulegri notkun RNAV aðfluga.
Afgreiðsla
Isavia ANS: Þetta verður tekið fyrir í síþjálfun veturinn 2020-2021.
Ábending frá Isavia ANS: flugumferðarstjórar áttu til að neita beiðni um RNAV þegar vélar voru að koma þétt inn og t.d. vél nr. 2 eða 6 var að biðja um annað en allar hinar.
Regularly review the FOD program
Tillaga í öryggisátt
Review regularly the FOD program and procedures associated, to ensure that runways are as far as possible clear of debris.
Afgreiðsla
Isavia hefur unnið úrbætur vegna úrbótatillögu 18-104F018 T01 “ Regularly review the FOD Program “ og gefið út uppfært skjal VR700 12 -2 Öryggisáætlun vegna FOD sem tekur til uppfærslu og endurskoðunar . Skjalið var gefið út 26.4.2021.
Til þess að tryggja að öryggisáætlun um FOD sé sem viðtækust skal vera fjallað um FOD að lágmarki hér:
(I) Nýliðafræðslu Isavia (allir starfsmenn)
(II) Fræðsluefni um öryggisvitund (allir starfsmenn sem fá aðgangsheimild)
(III) Öryggisreglum Isavia fyrir Keflavíkurflugvöll
(IV) Öryggishandbókum flugafgreiðsluaðila
(V) VR flugvallarþjónustu
(VI) Öryggisviku/dögum Isavia
(VI) Í öðru útgefnu efni
Upplýsingar og tilkynningar um FOD eru skráðar í Opscom af Isavia. Fylgst er með tíðni, umfang og eðli FOD tilkynninga og gripið til aðgerða í samræmi við það. Fjallað er um FOD á samráðsfundum með flugrekendum og flugafgreiðsluaðilum, Hlaðöryggisfundum (Apron safety meetings).
Atriði í áætluninni er hluti af úttektarviðmiðum flugafgreiðsluaðila.
Öryggisáætlun um FOD er uppfærð með hliðsjón af ofangreindu.
Samhliða voru eftirfarandi atriði einnig uppfærð:
- HB700 01 Öryggisreglur Keflavíkurflugvallar
- Nýliðafræðsla
- VR710 13 Eftirlit og mælingar á athafnasvæðum loftfara
- 139/2014 um Areodrome safety programmes og committees
Research of similar design
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Boeing, to research other Boeing large transport category aircraft for similar spoiler actuator design and take corrective action as needed .
Afgreiðsla
The FAA has issued Safety Recommendation 15.116, gathering and reviewing compliance data, including hazard assessments, for each type of Title 14, Code of Federal Regulations (14 CFR) Part 25 airplane operating under part 121. The FAA will be addressing Safety Recommendation 15.116 for U.S.-manufactured aircraft.
Review rescue and firefighting staffing
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia Regional Airports to review the rescue and firefighting staffing at BIRK, BIAR and BIEG with respect to this report’s findings, or advertise in the AIP that CAT-7 aircraft can land under the airport’s CAT-6 capability as the airport has fewer than 700 movements (landings and takeoffs) in the three busiest months at the airport.
Afgreiðsla
Í svari Isavia kemur fram að í flugmálahandbók í kafla AD 2.6.1 kemur þegar fram að flugvellirnir geti uppfyllt kröfur um CAT-7 með 30 mín fyrirvara á Akureyri og Egilsstöðum og 45 mín fyrirvara á Reykjavíkurflugvelli. Isavia hefur reglulega yfirfarið mönnunarmótdelið og vaktaskiptan og þetta eru kröfur sem flugvellrnir geta mætt og staðið við.
Samræming á gögnum og úrvinnslu þeirra
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til Landhelgisgæslu Íslands að Samhæfingarstöðin og aðrir viðbragðsaðilar gæti þess að samræma töluleg gögn og aðrar upplýsingar og úrvinnslu þeirra í tengslum við leit og björgun.
Afgreiðsla
Samsetning og viðhald
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til Samgöngustofu að auknar kröfur verði gerðar um þekkingu og vinnubrögð þeirra sem vinna að samsetningu sem og viðhaldi fisa
Afgreiðsla
Samgöngustofu hefur í samvinnu við Fisfélag Reykjavíkur hafið vinnu við endurskoðun á samþykktum handbókum fyrir fisfélögin auk þess sem ferli Samgöngustofu við samþykktir á handbókum er til endurskoðunar.
Shift manager on duty during nighttime
Tillaga í öryggisátt
SIA-Iceland recommends to Isavia ANS to review the feasibility of having a shift manager, or train his deputies (shift supervisors), on duty during nighttime in the Reykjavik Area Control Center, for strategic oversight.
Afgreiðsla
Aðalvarðstjórar eru á vakt alla daga vikunnar milli kl. 07:00 og 22:00. Þess á milli, þ.e. milli kl. 22:00 og 07:00 leysir varðstjóri þá af. Varðstjórar hafa fengið þjálfun í neyðartilfellum og notkun gátlista.
Síðustu ár hefur þjálfun varðstjóra verið aukin og hafa þeir fengið meiri innsýn og tekið meira þátt í störfum aðalvarðstjóra, t.d. með því að leysa þá af að degi til. Skerpt verður á þjálfun varðstjóra í neyðartilfellum og notkun gátlista hjá flugstjórnarmiðstöð.
SIGMETs given higher priority in flight documents
Tillaga í öryggisátt
Update flight planning procedure, in such a way that Significant Meteorological Information (SIGMET) that affect the flight are given higher priority in the flight documents.
Afgreiðsla
With the implementation of the Lido flight planning system in may 2020 SIGMETS are now displayed on the same page as the destination weather increasing the visibility of this important information.
Sjónflugsflugvélar í blindflugsaðstæðum
Tillaga í öryggisátt
RNSA leggur áherslu á að flugmenn, og þá sérstaklega þeir sem hafa mikla blindflugsreynslu, vanmeti ekki þær aðstæður sem geta skapast í sjónflugi á flugvélum sem ekki eru útbúnar til blindflugs.
Afgreiðsla
Þessari tillögu er beint til flugmanna almennt og því er henni lokið með útgáfu hennar. Að auki mun RNSA ræða þessa tillögu á næstu flugöryggisfundum.