Lög um RNSA, 35. gr.
Leita
Bætt utanumhald þjálfunar
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til fisfélagsins Sléttunnar að utanumhald um framgang þjálfunar flugnema verði bætt.
Afgreiðsla
Fisfélagið Sléttan í samvinnu við fisfélag Reykjavíkur og Samgöngustofu hefur hafið vinnu við endurskoðun verklagshandbóka fisfélaga. Vonast er til að þetta klárist vorið 2016.
Kennsluflug í meiri hæð
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til fisfélagsins Sléttunnar að verklegt kennsluflug verði framkvæmt í meiri hæð í skilgreindu æfingarsvæði.
Afgreiðsla
Fisfélagið Sléttan í samvinnu við fisfélag Reykjavíkur og Samgöngustofu hefur hafið vinnu við endurskoðun verklagshandbóka fisfélaga. Vonast er til að þetta klárist vorið 2016.
Þjálfun neyðarviðbragða
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til fisfélagsins Sléttunnar að verkleg kennsla við þjálfun á neyðarviðbrögðum verði bætt.
Afgreiðsla
Fisfélagið Sléttan í samvinnu við fisfélag Reykjavíkur og Samgöngustofu hefur hafið vinnu við endurskoðun verklagshandbóka fisfélaga. Vonast er til að þetta klárist vorið 2016.
Change of door design
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to Precision Conversions that it reviews the structural design of the main cargo door with respect to the 45 knots maximum wind operation loading and make the necessary design changes in order to meet the requirements of FAA FAR and EASA CS, subchapters 25.301(a) and 25.303.
Afgreiðsla
Precision Conversions has modified the structural design of the main cargo door to support the intended 45 knots maximum wind operation limit in compliance with FAA FAR and EASA CS, subchapters 25.301(a) and 25.303.
EASA mandate of design change to cargo door due to maximum wind operation loading
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to EASA that it require the STC holder of EASA STC EASA.IM.A.S.01423 to review the structural design of the main cargo door with respect to the 45 knots maximum wind operation loading and make the necessary design changes in order to meet the requirements of EASA CS, subchapters 25.301(a) and 25.303.
Afgreiðsla
The STC holder addressed through service bulletin (SB) PC-757-52-0018 a redesign of the cargo door, replacing the aluminum rods of the door with steel rods.
In addition, for both configurations, pre and post SB PC-757-52-0018, the following wind/gust limitations have been established and incorporated in the Aircraft Maintenance Manual and Operations Manual supplements:
- 45 knots up to the door canopy position, 0 (zero) knots beyond the door canopy position, for configuration pre SB PC-757-52-0018 (aluminum rods).
- 45 knots up to the door canopy position, 25 knots beyond the door canopy position, for configuration post SB PC-757-52-0018 (steel rods).
These design changes and wind/gust limitations were mandated by the FAA AD 2016-04-24, which has been adopted by EASA.
FAA mandate of design change to cargo door due to maximum wind operation loading
Tillaga í öryggisátt
The Icelandic Transportation Safety Board (ITSB) recommends to the FAA that it requires the STC holder of FAA STC #ST01529SE to review the structural design of the main cargo door with respect to the 45 knots maximum wind operation loading and make the necessary design changes in order to meet the requirements of FAA FAR subchapters 25.301(a) and 25.303.
Afgreiðsla
FAA Safety Recommendation 14.055 was assigned to the FAA's Aircraft Certification Service, Transport Airplane Directorate on April 15, 2014, requiring Precision Conversions to modify the structural design of the main cargo door to support the intended 45 knots maximum wind operation limit in compliance with FAA FAR and EASA CS, subchapters 25.301(a) and 25.303.
The STC holder addressed through service bulletin (SB) PC-757-52-0018 a redesign of the cargo door, replacing the aluminum rods of the door with steel rods.
In addition, for both configurations, pre and post SB PC-757-52-0018, the following wind/gust limitations have been established and incorporated in the Aircraft Maintenance Manual and Operations Manual supplements:
- 45 knots up to the door canopy position, 0 (zero) knots beyond the door canopy position, for configuration pre SB PC-757-52-0018 (aluminum rods).
- 45 knots up to the door canopy position, 25 knots beyond the door canopy position, for configuration post SB PC-757-52-0018 (steel rods).
These design changes and wind/gust limitations were mandated by the FAA AD 2016-04-24.
Verklag um samsetningu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að Svifflugfélag Akureyrar setji upp skriflega verkferla fyrir samsetningu svifflugvéla í sinni umsjá og tryggi að þeim sé fylgt.
Afgreiðsla
Svifflugfélagi Akureyrar hefur sett upp eftirfarandi verklag:
Samsetning á svifflugum skal framkvæmd af vönum aðila og eftir handbók viðkomandi vélar. Ef kostur er þá skal vanur maður velja annan aðila til þjálfunar við samsetningu til að tryggja að sem flestir kunni rétt til verka. Einungis einn aðili ber ábyrgð á samsetningunni. Ef ekki er kostur á vönum manni við samsetningu til dæmis ef um nýja vél er að ræða þá skal vélin sett saman eftir handbók vélarinnar en ætíð skal leitast eftir því að fá leiðbeiningar og sýnikennslu um samsetningu áður en tekið er á móti nýrri vél.
Það sem hafa ber sérstaklega í huga:
- Alls ekki má trufla aðila sem er að stjórna samsetningunni, ef utanaðkomandi aðilar koma að og eru með spurningar eða annað þá skal þeim bent á að stíga til hliðar þar til samsetningu er lokið. Aðilar í samsetningu skulu ekki láta síma ónáða sig.
- Eftir samsetningu skal prófa sérstaklega vel að allir stýrifletir virki sem skildi (positive control check)
Úttekt á samsetningu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Svifflugfélag Akureyrar að verkferlar fyrir samsetningu svifflugvéla krefjist þess að aðili sem ekki kom að samsetningunni taki verkið út.
Afgreiðsla
Svifflugfélagi Akureyrar hefur sett sér eftirfarandi verklag:
Eftir samsetningu þá skal annar aðili fara yfir allar tengingar og sannreyna að vélin sé rétt samansett. Sú skoðun má fara fram áður en lok eða límband eru sett yfir tengingar.
Ratsjársvarar sem gefa upp málþrýstingshæð
Tillaga í öryggisátt
RNSA vill árétta tillögu sem RNF gerði við rannsókn á flugumferðaatviki TF-FTZ og TF-JMB sem varð norður af Viðey 30. september 2008 (M-05908/AIG-18):
- Rannsóknarnefnd flugslysa beinir því til Flugmálastjórnar Íslands að hún setji kröfur um að flugvélar í sjónflugi í flugstjórnarsviðum flugvalla á Íslandi séu búnar ratsjársvara sem gefur upp málþrýstingshæð.
Afgreiðsla
Óafgreitt af Samgöngustofu
Verklag aðflugsstjórnar á Akureyrarflugvelli
Tillaga í öryggisátt
RNSA beinir því til ISAVIA að yfirfara verkferla við aðflugsstjórn á Akureyri og skoða hvort þörf sé á breyttu verklagi og búnaði við þá þjónustu.
Afgreiðsla
Frá því atvikið átti sér stað 2009 hefur Isavia lagt í talsverða vinnu við uppfærslu á verklagi og búnaði fyrir þá aðflugsþjónustu sem veitt er á Akureyri. Má þar nefna m.a.:
- 2011 voru skilgreind og gefin út verklög vegna radaraðfluga
- 2013 var útbúið verklag um daglega prófun á virkni ratsjár
- 2014 var ratsjá endurnýjuð að miklu leiti
- 2017 upptaka ratsjárgagna innleidd