35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Hafnarvegur við Stekkakeldu (1)
Tillaga í öryggisátt
Hemlar eftirvagna Í nokkrum slysum sem Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað hefur komið í ljós að hemlar eftirvagna vörubifreiða hafa verið í ólagi. Í október 2007 var farið í sérstakt umferðareftirlit með vörubifreiðum og niðurstöður úr því eftirliti voru að af 10 festi- og tengivögnum voru einungis tveir í fullkomnu lagi, sjö fengu endurskoðun og tveir lagfæringu. Bendir þessi niðurstaða sem og niðurstöður úr rannsóknum banaslysa að viðhaldi og eftirliti sé ábótavant. Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Eyrarbakkavegi við Kaldaðarnesveg í apríl 2008 birti nefndin ábendingu varðandi þetta atriði og ítrekar nú mikilvægi þess að reglulega sé fylgst með ástandi eftirvagna. Nefndin hvetur eigendur til að skoða verklag hjá sér sem og til þess að vegaeftirlit Lögreglunnar taki þetta atriði til sérstakrar skoðunar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Lögreglustjóranna á Norðurlandi eystra, Suðurlandi og Vesturlandi, dagsettu 3. maí 2016, er lagt til að keyptur verði færanlegur rúlluhemlaprófari til notkunar fyrir vegaeftirlit lögreglu. Einnig er lagt til að eigendum stærri ökutækja og bifreiða sem notaðar eru í atvinnuskyni verði gert að færa þær til skoðunar á 40.000 km fresti, eða að lágmarki tvisvar á ári. Útprentun á hemlaprófi verði látið fylgja skoðunarvottorði og fjölga þurfi eftirlitsstöðum vegaeftirlitsins sem og að lagfæra þurfi núverandi staði.
Hafnarvegur við Stekkakeldu (2)
Tillaga í öryggisátt
Meðferð slasaðra eftir háorkuáverka Farþeginn í Toyota sendibifreiðinni var tekinn til skoðunar strax eftir slysið á heilsugæslu og virtist hann ekki mikið slasaður. Fylgst var með honum í nokkurn tíma og fékk hann aðhlynningu. Hann fékk síðan að fara til síns heima en leitaði aftur á heilsugæslu morguninn eftir mikið kvalinn. Við nánari skoðun á sjúkrahúsi kom í ljós að hann hafði hlotið alvarlega áverka sem ekki höfðu verið greindir deginum áður. Áreksturinn fellur samkvæmt skilgreiningu Landlæknis undir háorkuáverka. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ætti ávalt að flytja slasaða sem falla undir þá skilgreiningu á sjúkrahús þar sem góð greiningar- og meðferðaraðstaða er fyrir hendi til að meðhöndla áverka sem af slíkum slysum geta hlotist. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Landlæknis að þessi vinnuregla sé viðhöfð.
Afgreiðsla
Nauthólsvegur við Hringbraut 15.febrúar 2015
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt að heilbrigðisráðherra skipi vinnuhóp sem fjalli um ökuleyfi og veikindi. Yrði horft til skipulags í öðrum löndum og t.d. rannsakað hvort taka eigi upp sambærilegt kerfi og tíðkast í Bandaríkjunum.
Afgreiðsla
Heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að bregðast við tillögu nefndarinnar. Verður Landlækni falið að skipa vinnuhóp og skal hann skila tillögum hópsins til heilbrigðisráðherra fyrir 1.júní 2016.
Biskupstungnabraut Alviðra
Tillaga í öryggisátt
Skoðunarhandbók ökutækja
Við rannsókn á slysinu kom í ljós að hemladæla í afturhjóli var föst. Bifreiðin hafði verið tekin til aðalskoðunar þann 27. júní 2014 þar sem dæmt var á skoðunaratriði 876. Dæmt skal á útílegu þegar erfitt er að snúa hjóli með höndum en það bendir til stirðleika í hemlabúnaði. Samkvæmt skoðunarhandbók ökutækja skal dæma ökutæki til endurskoðunar ef erfitt er að snúa hjóli með höndum nema að þetta sé eina athugasemdin sem finnst við skoðun. Við rannsókn á bifreiðinni eftir slysið kom í ljós að hemladæla var föst í einu hjóli hennar. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa bendir útílega hemla til þess að bilun sé í hemlakerfi sem mikilvægt er að laga til að tryggja öryggi ökutækis í akstri. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu að taka út x-merkingu við skoðunaratriði 876 í skoðunarhandbók ökutækja.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu dagsett 31.3.2016 kemur fram að stofnunin mun taka x-merkingu við skoðunaratriði 876 út við næstu endurskoðun skoðunarhandbókar ökutækja. Áætluð útgáfa hennar er 1. september 2016.
Hvítársíðuvegur
Tillaga í öryggisátt
Fræðsla til leigutaka
Samkvæmt upplýsingum frá bifhjólaleigu sem hjólið var leigt hjá, eru allir leigutakar uppfræddir um þær aðstæður sem búast má við á íslenskum vegum. Samgöngustofa hefur útbúið stutt fræðslumyndskeið um hættur við akstur bifhjóla og akstur í lausamöl og hálku sem koma m.a. inn á atriði sem mikilvægt er fyrir ökumenn bifhjóla að hafa í huga við akstur á íslenskum þjóðvegum. Þau myndskeið eru á íslensku. Útbúið hefur verið fræðslumyndskeið sérstaklega fyrir erlenda ferðamenn við akstur bifreiða en ekki hefur verið útbúið fræðsluefni sem beint er sérstaklega til erlendra ferðamanna sem ferðast á bifhjólum.
RNSA leggur til að útbúið verði fræðsluefni til að uppfræða erlenda ferðamenn á bifhjólum um aðstæður á íslenskum vegum. Tillögunni er beint til Samgöngustofu.
Afgreiðsla
Útnesvegur við Hellissand
Tillaga í öryggisátt
Hámarkshraðaskilti
Í 37. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 með síðari breytingum er kveðið á um að ökuhraði megi ekki vera meiri en 50 km/klst í þéttbýli nema annað sé tekið fram. Ekkert hámarkshraðaskilti er við þéttbýlisskiltið við þjóðveg 574 við eystri mörk Hellissands. Samkvæmt reglugerð um umferðarmerki og notkun þeirra nr. 289/1995 með síðari breytingum, ber að nota þéttbýlisskilti við akstursleiðir inn á svæði þar sem ákvæði umferðarlaganna um þéttbýli gilda. Því gildir 50 km/klst. hámarkshraði þar sem slysið varð þó svo að ekkert hámarkshraðaskilti gefi það til kynna. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa gefur þetta slys tilefni til að yfirfara hraðamerkingar við þéttbýlismörk og samræma því finna má fleiri staði sambærilega þessum á þjóðvegakerfinu.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þessari tillögu til Vegagerðarinnar og Sambands íslenskra sveitarfélaga.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar dagsett 22. nóvember 2016 kemur fram að táknmyndin á þéttbýlisskiltinu D12.11 sé svipuð og finna má í nokkrum Evrópulöndum, en að auki hefur Vegagerðin sett upp upplýsingamerkið D20.11, hámarkshraðaupplýsingar. Á því skilti er tafla með hámarkhraðaupplýsingum, m.a. hver hámarkshraðinn er í þéttbýli. Vegagerðin telur mikilvægt að ferðamenn séu vel upplýstir um hvaða reglur gilda um hámarkshraða hér á landi og mun benda þeim aðilum, sem hafa umsjón með fræðsluefni sem ferðamönnum er afhent á bílaleigum, á þetta atriði. Vegagerðin mun einnig taka til skoðunar hvort fjölga þurfi upplýsingamerkjum af gerðinni D20.11.
Útnesvegur við Hellissand (1)
Tillaga í öryggisátt
Yfirborðsmerkingar
Í handbók Vegagerðarinnar um yfirborðsmerkingar frá janúar 2006 er þess getið að á vegi með árdagsumferð (ÁDU) 500 til 1000 ökutæki á sólarhring skal haft til viðmiðunar að miðlína sé sprautumössuð einu sinni á ári eða sjaldnar eftir þörfum og kantlína máluð annað hvert ár. Árdagsumferð á Útnesvegi milli Hellissands og Rifs var skv. umferðartölum 2014 709 ökutæki á sólarhring. Í svari veghaldara við fyrirspurn RNSA um viðhald yfirborðsmerkinga á Útnesvegi kom fram að verið var að mála miðlínur sama dag og slysið átti sér stað en kantlínur hafi ekki verið málaðar á þessum stað. Miðlínan var máluð í september 2014.
Rannsóknir sem nefndin hefur kynnt sér benda til þess að öryggisávinningur þess að vera með kantlínu á mjóum vegum sé jákvæður1. Kantlínur auðvelda ökumönnum að átta sig á legu vegar og akreina.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að endurskoða tíðni og framfylgja verklagi yfirborðsmerkinga á Útnesvegi í ljósi sívaxandi umferðar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar dagsett 22. nóvember 2016 tekur stofnuninn undir með RNSA að kanntlínur auki umferðaröryggi en vegna fjárskorts hefur Vegagerðin ekki getað málað kanntlínur í eins miklu mæli og æskilegt hefði verið. Í sumar hafi þó verið bætt í og nokkrir vegir málaði sem ekki höfðu kanntlínur áður, m.a. Snæfellsnesvegur frá Stykkishólmi vestur fyrir Hellissand. Vegagerðin mun leita allra leiða til að fá aukið fjármagn til yfirborðsmerkinga, þ.m.t. til málunar kantlína.
Brú yfir Vatnsdalsá
Tillaga í öryggisátt
Kennsla til meiraprófs
Í gildi eru námskrár bæði fyrir vörubifreiðaréttindi og endurmenntun bílstjóra. Þar er farið yfir þau atriði sem skylt er að gera góð skil við kennslu til aukinna ökuréttinda. Rannsóknarnefnd samgönguslysa bendir á, að mikilvægt er að ökumenn vörubifreiða sem og þeir sem þá hlaða, hafi þekkingu til að meta heildarþyngd vagnlestar.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu að yfirfara námskrár fyrir vörubifreiðaréttindi sem og fyrir endurmenntun bílstjóra með þetta atriði til hliðsjónar.
Afgreiðsla
Brú yfir Vatnsdalsá (1)
Tillaga í öryggisátt
Burðarþol brúa og útboðsgögn
Við rannsókn málsins kom m.a. í ljós að öryggi burðarþols brúarinnar var ábótavant. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er mikilvægt að tryggt sé að brýr þoli þann þunga sem leyfður er. Við rannsókn þessa kom einnig í ljós að heilbrigðis- og öryggisáætlun sem skilað var inn til verkkaupa, var ófullnægjandi og slysið var ekki tilkynnt til Vinnueftirlits.
Nefndin leggur til við Vegagerðina að taka þetta mál til sérstakrar skoðunar í ljósi þess að víða eru eldri brýr enn í notkun.
Afgreiðsla
Brú yfir Vatnsdalsá (2)
Tillaga í öryggisátt
Áhættumat á ökuleiðum - öryggis- og heilbrigðisáætlanir
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Þá ber nauðsyn til að verktakar og ökumenn gæti að reglum um þyngd ökutækja með tilliti til umferðaröryggis og álags á umferðarmannvirki. Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í grein 1.10 í útboðsgögnum vegna verksins var verktaka gert skylt að gera öryggisáætlun vegna framkvæmdanna. Í því felst m.a. gerð áhættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan húss eða utan, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Öryggis- og heilbrigðisáætlun var skilað inn til verkkaupa, en sú áætlunin var vegna annars verks. Engin áætlun var unnin fyrir þetta tiltekna verk. Samkvæmt áætluninni átti að skipa öryggisfulltrúa, halda kynningarfund í upphafi verks um öryggismál og útbúa forvarnaráætlun. Samkvæmt upplýsingum frá aðalverktaka var það ekki gert.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er mikilvægt að gert sé áhættumat á ökuleiðum, m.a. burðarþoli brúa, vegna framkvæmda sem krefjast mikilla farmflutninga og/eða mikils aksturs. Einnig telur nefndin mikilvægt að gerð sé öryggisúttekt á vegum og brúm vegna framkvæmda. Beinir nefndin þessari tillögu til Vegagerðarinnar, Sambands íslenskra sveitarfélaga og Samtaka atvinnulífsins.