35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Hvítársíðuvegur
Tillaga í öryggisátt
Fræðsla til leigutaka
Samkvæmt upplýsingum frá bifhjólaleigu sem hjólið var leigt hjá, eru allir leigutakar uppfræddir um þær aðstæður sem búast má við á íslenskum vegum. Samgöngustofa hefur útbúið stutt fræðslumyndskeið um hættur við akstur bifhjóla og akstur í lausamöl og hálku sem koma m.a. inn á atriði sem mikilvægt er fyrir ökumenn bifhjóla að hafa í huga við akstur á íslenskum þjóðvegum. Þau myndskeið eru á íslensku. Útbúið hefur verið fræðslumyndskeið sérstaklega fyrir erlenda ferðamenn við akstur bifreiða en ekki hefur verið útbúið fræðsluefni sem beint er sérstaklega til erlendra ferðamanna sem ferðast á bifhjólum.
RNSA leggur til að útbúið verði fræðsluefni til að uppfræða erlenda ferðamenn á bifhjólum um aðstæður á íslenskum vegum. Tillögunni er beint til Samgöngustofu.
Afgreiðsla
Jökulsárlón
Tillaga í öryggisátt
Skipulag umferðar við Jökulsárlón
Árið 2013 var samþykkt deiliskipulag fyrir Jökulsárlón og var það mat þeirra sem unnu tillöguna (Gláma-Kím Arkitektar) að viðbúnaður vegna móttöku ferðamanna á Breiðamerkursandi væri lítil og ekki í neinu samræmi við gestafjöldann. Sæjust þess merki í umhverfinu, s.s. að akstur utan vega væri stundaður í miklum mæli og augljós skortur væri á skipulögðum bílastæðum og áningarstöðum með merkingum og upplýsingum, snyrtingum og sorpílátum. Er tekið fram að mikil þörf sé á bættri og breyttri aðstöðu til móttöku ferðamanna við Jökulsárlón á Breiðamerkursandi.
Beinir RNSA því til eigenda jarðarinnar Fells og rekstraraðila við lónið að hefja uppbyggingu mannvirkja í samræmi við gildandi deiliskipulag sem bæta umferðaröryggi og draga þannig úr slysahættu. Umferð gangandi vegfarenda, ökutækja, hjólabáta og þyrla þarf að afmarka betur og merkingar skortir. Svæðið þarf að vera vel skipulagt og skýrt merkt til að tryggja öryggi fólks. Nefndin beinir þessari tillögu einnig til sveitarfélagsins Hornafjarðar.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 6. september 2017 sem Sveitarfélagið Hornafjörður sendi nefndinni kemur fram að hafin er endurskoðun á gildandi deiluskipulagi. Mun verða horft sérstaklega til umferðaröryggis og öryggis ferðamanna á svæðinu í þeirri vinnu. Sveitarfélagið hafi, og mun áfram beita þrýstingi á að uppbygging verði hafin sem fyrst svo markmiðum um aukið öryggi náist.
Jökulsárlón (1)
Tillaga í öryggisátt
Öryggisáætlun um akstur og siglingu hjólabátanna
Við rannsókn málsins kom fram að öryggisáætlanir hjólabátanna snúa fyrst og fremst að siglingu þeirra á lóninu. Nauðsynlegt er að öryggisbúnaði bátanna sé ávallt haldið í fullkomnu lagi í samræmi við skráða öryggisáætlun og að til sé varabúnaður sem koma má fyrir ef viðgerð dregst. Að öðrum kosti verði viðkomandi báti lagt þar til öryggisbúnaði hefur verið komið í lag eða aukin gæsla sett í gang. Einnig er til bóta að búa bátana hljóðmerkisbúnaði til aðvörunar þegar þeim er bakkað. Eins er mikilvægt að aðgreina svæðið þar sem hjólabátar athafna sig og takmarka umferð gangandi vegfarenda kringum bátana þegar þeim er ekið. Að mati RNSA væri heppilegast að aldrei þyrfti að bakka hjólabátunum vegna slæms útsýnis frá þeim á landi. Öruggast væri að bátarnir ækju hring þannig að ekki þyrfti að bakka þeim í hverri ferð eftir að búið er að sækja farþega við landgang.
RNSA beinir því til rekstraraðila hjólabáta við Jökulsárlón að uppfæra öryggisáætlun hjólabátanna með tilliti til öryggis við akstur þeirra á landi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (2)
Tillaga í öryggisátt
Reglum um hjólabáta er ábótavant
RNSA beinir því til Samgöngustofu að skoða sérstaklega skráningu, kröfur og réttindi til að aka og sigla hjólabátum. Ekki er nægjanlegt að miða kröfur eingöngu við haffæri þar sem bátunum er einnig ekið með og án farþega á landi. Nefndin bendir sérstaklega á það í ljósi þessa slyss að reglur verði settar um öryggisbúnað slíkra farartækja s.s. með tilliti til þess að útsýn ökumanns við akstur þarf að vera góð og auka þarf öryggi þegar ekið er. Eins þarf hemla-, stýris- og ljósabúnaður að vera í lagi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (3)
Tillaga í öryggisátt
Réttindi til að stjórna hjólabátum
RNSA áréttar að þeir skipstjórar sem ráðnir eru til að stjórna hjólabátum hafi þau réttindi sem krafist er í lögum. Er tillögunni beint til rekstraraðila hjólabáta.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (4)
Tillaga í öryggisátt
Lendingarstaður fyrir þyrlur
RNSA leggur það til við Samgöngustofu að hún setji leiðbeiningar/verklagsreglur um lendingarstaði fyrir þyrlur í atvinnuskyni sem og í einkaflugi.
Afgreiðsla
Suðurlandsvegur við Gatnabrún 20.6.2016
Tillaga í öryggisátt
Viðgerðir og viðhald þungra ökutækja
Bíltækniskoðanir ökutækja sem eru þyngri en 3,5 tonn sem RNSA hefur undir höndum, bera þess skýr merki að viðhald, þá sérstaklega á hemlum eftirvagna, sé oft ábótavant. Í október 2007 var farið í sérstakt umferðareftirlit með vörubifreiðum og niðurstöður úr því eftirliti voru að af 10 festi- og tengivögnum voru einungis tveir í fullkomnu lagi, sjö fengu endurskoðun og tveir lagfæringu.
Ummerki voru á vagninum um að reynt hafi verið að gera við hemlana en viðgerðin var ófullnægjandi. Vagninn hafði ekki verið færður til endurskoðunar áður en hann var nýttur til flutnings á þessum þunga farmi. Í 17. gr. reglugerðar um skoðun ökutækja nr. 8/2009 með síðari breytingum kemur fram að hafi verið gerð athugasemd í skoðun skal haga notkun þess í samræmi við niðurstöður skoðunar. Nefndin hvetur eigendur þungra ökutækja til að skoða og bæta verklag hjá sér varðandi eftirlit og viðhald ökutækja sinna og sjá til þess að ástand þeirra sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.
Nefndin ítrekar tillögu þess efnis að fjölga skuli lögbundnum skoðunum þungra ökutækja, auka vegaeftirlit og taka til skoðunar hvort rétt sé að gera þá kröfu að viðhald öryggisbúnaðar þungra ökutækja sé einungis í höndum fagaðila. Beinir nefndin þessum tillögum til Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytisins.
Afgreiðsla
Í bréfi dags. 16. maí 2018 frá Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytinu kemur fram að ráðuneytið hafi leitað umsagnar Samgöngustofu á hvort fjölga skuli lögbundnum skoðunum þungra ökutækja umfram það sem þegar er áskilið. Samgöngustofa metur það svo að ekki sé nauðsynlegt að fjölga skoðunum en bendir á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 sem fjallar um ábyrgð eiganda ökutækis á lögmætu ástandi þess. Ráðuneytið féllst á sjónarmið Samgöngustofu.
Í umsögn Samgöngustofu og í sameiginlegri umsögn lögreglustjóranna á Norðurlandi, Vesturlandi og Suðurlandi um tillöguna er undir það tekið að auka vegeftirlit. Ráðuneytið bendir á að ábyrgð á vegaeftirliti færist til dómsmálaráðuneytisins með frumvarpi til nýrra umferðarlaga.
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Tillaga í öryggisátt
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngustofu að breytingar verði gerðar á reglugerð um ökuskírteini um að umsækjandi undirriti yfirlýsingu um heilsufar sitt hvort sem læknisvottorði er framvísað eða ekki.
Við rannsókn málsins komu gögn fyrir nefndina sem benda til þess að verulegur vafi leiki á að ökumaður Land Cruiser bifreiðarinnar hafi uppfyllt kröfur um heilsufar sem fram koma í III. viðauka reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum. Þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra hjá þeim sem eru 65 ára eða eldri skal umsækjandi framvísa læknisvottorði með umsókn sinni. Yngri umsækjendur um B-ökuréttindi þurfa að jafnaði að fylla út yfirlýsingu um líkamlegt og andlegt heilbrigði en geta í undantekningartilfellum þurft að framvísa læknisvottorði.
Umsækjendur geta valið að skila læknisvottorði í stað heilbrigðisyfirlýsingar. Spurningar sem koma fram í heilbrigðisyfirlýsingu umsækjenda eru ítarlegri en spurningar í því læknisvottorði sem notast er við í dag og hefur nefndin bent á nauðsyn þess að læknisvottorðið verði betrumbætt.
Nefndin telur eðlilegt að einstaklingar fylli ávallt út eigin heilbrigðisyfirlýsingu þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra og sé læknisvottorðs krafist sé slíkt vottorð viðbót við yfirlýsinguna en komi aldrei í staðinn fyrir hana.
Afgreiðsla
Akstur við erfiðar aðstæður
Tillaga í öryggisátt
Á undanförnum árum hefur ökunám tekið miklum breytingum. Ökunámið hefur lengst og ýmsar nýungar verið teknar upp, s.s. æfingarakstur og námskeið í ökuskóla. Alls eru námskeiðin í ökuskóla orðin þrjú. Þriðja námskeiðið í ökuskóla fer fram í ökugerði, helst undir lok námsins. Þar fá nemendur að kynnast hættulegum akstursskilyrðum, hvernig aksturseiginleikar breytast þegar veggrip minnkar og hvernig á að forðast að bifreið fari að skríða til.
Í 11. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 er umsækjendum um almenn ökuréttindi (B- flokk) gert skylt að sækja fyrrnefnt námskeið áður en ökuprófi er lokið. Hins vegar hefur uppbygging á ökugerðum tafist fyrir æfingarbrautir á Austurlandi, Vesturlandi og Vestfjörðum. Ökunemar, búsettir á þessum svæðum, fá af þeim sökum undanþágu frá því að taka ökuskóla þrjú áður en þeir fá bráðabirgðaskírteini. Þeir þurfa hins vegar að ljúka námskeiðinu áður en þeir fá fullnaðarskírteini afhent. Ökumaðurinn í því slysi sem hér er fjallað um hafði ekki lokið ökuskóla þrjú.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytisins að gera ráðstafanir til þess að hægt sé að fella endanlega niður ákvæði til bráðabirgða um undanþágu frá þjálfun í ökugerði í reglugerð um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Afgreiðsla
RNSA barst svar frá Samgöngu- og sveitastjórnarráðuneytinu með bréfi dagsett 31. ágúst 2018.
Þar kom m.a. fram að stefnt væri að framlagningu grumvarps um heildarendurskoðun umferðarlaga þar sem nánari ákvæðum um þjálfun í ökugerði verði bætti við umferðarlög. Þá yrði gert ráð fyrir því að ráðherra setji nánari akvæði í reglugerð í kjölfarið.
RNSA sendi svarbréf til ráðuneytisins dagsett þann 4. október 2018
Í svari RNSA kom fram að nefndin teldi svar ráðuneytisins ekki fullnægjandi þar sem viðbrögð ráðuneytisins væru háð samþykkt umferðarlaga sem háð væri óvissu og ekki lægi fyrir hvernig ráðuneytis hyggðist útfæra kröfu um þjálfun í ökugerði yrðu lögin samþykkt
Skoðun ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Niðurstaða rannsóknar á ökutækjunum var m.a. sú að líkur eru á að hemlakerfi beggja bifreiða hafi verið í bágbornu ástandi þegar aðalskoðun var framkvæmd skömmu áður en slysið átti sér stað. Ástand hemlakerfanna bendir því til þess að vafi leiki á því hvort bifreiðarnar hefðu átt að fá fulla skoðun.
Í 34 gr. reglugerðar um skoðun ökutækja nr. 8/2009 með síðari breytingum er Samgöngustofu gert að hafa eftirlit með því að skoðun á skoðunarstofu og endurskoðunarverkstæði fari fram í samræmi við skoðunarhandbók. Í 3. mgr. sömu greinar er Samgöngustofu gert skylt að setja nánari verklagsreglur um eftirlitið. Við rannsókn málsins kom í ljós að slíkar verklagsreglur hafa ekki verið settar.
Beinir nefndin því til Samgöngustofu að vinna þessar verklagsreglur. Beinir nefndin því einnig til Samgöngustofu að ítreka við skoðunarstofur mikilvægi þess að öryggisbúnaður bifreiða sé skoðaður á fullnægjandi hátt.