35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Áhættugreining aðgerða
Tillaga í öryggisátt
Enginn skyldi aka bifreið langar leiðir eftir næturflug til landsins. Vegna þessa slyss beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa þeirri tillögu til Almannavarna að gæta sérstaklega að því að í leiðbeiningum um sóttvarnir sé mælt fyrir um nauðsyn hvíldar áður en lagt er upp í ferðalög á bifreiðum eftir næturflug til landsins. Mikilvægt er að benda á hvíldaraðstöðu eftir flug og kynna vandlega upplýsingar þar um.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur rannsakað nokkur banaslys undanfarin ár þar sem orsök er rakin til þess að ökumaður fer þreyttur í langferð eftir næturflug. Í þessu slysi komu aðilar með flugi til landsins um nóttina áður en þeir lögðu upp í langt ferðalag vestur á firði. Líklegt er að farþegar sem koma úr næturflugi séu almennt þreyttir og svefnvana. Við rannsókn RNSA á þessu slysi bárust ábendingar um að ferðalöngum sem komu til landsins hafi á þeim tíma verið ráðlagt að fara beint þangað sem þeir hugðust dvelja í skyldubundinni sóttkví.
Við aðstæður eins og komu upp vegna COVID-19 faraldursins þarf sérstaklega að gæta að því að fólki sé ekki gert að aka þreytt heldur sé kynnt aðstaða til hvíldar með aðgengi að nauðsynlegri þjónustu.
Afgreiðsla
Í svari frá Almannavörnum var RNSA tilkynnt að unnið verði að endurbótum á verkferlum með tilliti til tillögu nefnarinnar.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Áhættumat og öryggisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn slysum. Beinir nefndin þeirri tillögu til rekstraraðila vörubifreiðarinnar að framkvæma áhættumat og öryggisáætlun fyrir starfsemi fyrirtækisins.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði rekstraraðili vörubifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins. Slík áætlun ætti t.d. að taka á því hvernig meta á akstursaðstæður, s.s. veðuraðstæður, og við hvaða skilyrði ætti alltaf að breyta frá ferðaáætlun og ferðatíma.
Afgreiðsla
Í bréfi dags 22. mars 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að fyrirtækið hafi breytt verkferlum. Starfsmönnum hafi verið sérstaklega kynnt vindaviðmið og aðrir þættir sem snúa að öryggismálum tengdum skýrslu nefndarinnar.
Áhættumat og öryggisáætlun f. Framhaldsskólann á Laugum
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn slysum. Beinir nefndin þeirri tillögu til stjórnenda Framhaldsskólans á Laugum að framkvæma áhættumat og öryggisáætlun fyrir starfsemi skólans.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað en skólar eru vinnustaðir nemenda samkvæmt lögum um grunn- og framhaldsskóla. Í því felst m.a. gerð áhættumats. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður/nemandi hefst við eða þarf að fara um. Með áhættumati eru áhættur sem fylgja viðkomandi starfsemi kortlagðar. Framkvæmd er greining og mat á vinnuumhverfinu með tilliti til öryggis, vellíðunar og heilsu starfsmanna/nemenda ásamt samantekt á niðurstöðum áhættumatsins. Áhættuþættir eru dregnir fram og metnar líkur á að starfsmaður/nemandi verði fyrir heilsutjóni eða slysi á vinnustað. Áhættumatið er kerfisbundin greining á öllum þáttum vinnuumhverfisins og flokkun áhættuþátta með tilliti til alvarleika fyrir fólk á vinnustaðnum. Áhættumat leggur þannig grunn að markvissum aðgerðum sem lágmarka áhættur á sem hagkvæmastan hátt. Slíkt áhættumat getur til dæmis snúið að hættum í umhverfi vinnustaða eins og skóla þegar vinnuaðstaða þeirra er einnig utanhúss og snýr að hjólum og snjóþotum á skólalóðinni og hættum sem geta skapast af þeim og nánasta umhverfi þeirra eins og akstri ökutækja í grennd við skóla.
Afgreiðsla
Í svari frá skólastjórnendum Framhaldsskólans á Laugum þann 28. nóvember 2023 kom fram að lokið hefur verið við áætlun skólans um öryggi og heilbrigði í samræmi við tillögu Rannsóknarnefndar. Þá kom einnig fram að skólastjórnendur eru langt komnir með greiningu á áhættu og áfallaþoli, sem verður skilað að fullu fyrir áramót.
Ártúnsbrekka 21.12.2015
Tillaga í öryggisátt
Hjólreiðar á fjölakreinavegum með hámarkshraða 60 km/klst eða hærra í þéttbýli
Mikil hætta er á að afleiðingar áreksturs milli hjólreiðamanns og bifreiðar verði mjög alvarlegar þegar ökuhraði er mikill. Eins skapar mikill munur á hraða farartækja aukna hættu á slysum1. Þegar hraðamunur er mikill nálgast farartæki hvort annað mun hraðar en ella og er því minni tími til að bregðast við ef hætta skapast. Hjólreiðar á fjölakreinavegum þar sem hraði er mikill eru hjólreiðamönnum afar hættulegar. Hjólreiðamaður á t.d. í erfiðleikum með að fylgjast með umferð fyrir aftan sig við akreinaskipti. Einungis er hægt að líta í örskotsstund aftur fyrir sig án þess að eiga á hættu að missa stjórn á hjólinu.
Í 25. grein sáttmála Sameinuðu þjóðanna um umferð á vegum segir að banna skuli umferð gangandi vegfarenda, reiðhjóla, léttra bifhjóla o.fl. á hraðbrautum eða samskonar vegum. Líkja má sumum einstökum stofnbrautum á höfuðborgarsvæðinu við hraðbrautir, að minnsta kosti á köflum. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Innanríkisráðuneytisins að taka til skoðunar að hjólreiðar verði bannaðar á fjölakreinavegum í þéttbýli þar sem umferðarþungi og hraði er mikill.
Afgreiðsla
Innanríkisráðuneytið hefur, skv bréfi til RNSA dagsettu 28. mars 2017, tekið tillöguna til skoðunar og óskað eftir umsögnum frá Samgöngustofu, Vegagerðinni, Lögreglunni á höfuðborgarsvæðinu, Samtökum sveitarfélaga á höfuðborgarsvæðinu og Landssamtökum hjólreiðamanna. Frekari ákvörðun um vinnu við afgreiðslu tillögunnar verður tekin þegar umsagnir liggja fyrir.
Ártúnsbrekka 21.12.2015 (1)
Tillaga í öryggisátt
Reglugerð um gerð og búnað reiðhjóla
Mikilvægt er að reiðhjólamenn séu vel sýnilegir í umferðinni og sérstaklega þarf að huga vel að sýnileika þeirra í skammdeginu. Í 4. gr. reglugerðar um gerð og búnað reiðhjóla nr. 57/19943 eru gerðar kröfur um ljós og glitmerki. RNSA bendir á að miklar framfarir hafa orðið á slíkum búnaði á undanförnum árum og leggur til að Innanríkisráðuneytið taki reglugerð um gerð og búnað reiðhjóla til endurskoðunar.
Afgreiðsla
Samkvæmt svarbréfi Innanríkisráðuneytisins dagsettu 28. mars 2017 hefur ráðuneytið, í samráði við Samgöngustofu, hafið vinnu við endurskoðun reglugerðarnnar.
Ártúnsbrekka 21.12.2015 (2)
Tillaga í öryggisátt
Aukahlutir í sjónsviði ökumanns út um rúður ökutækja
Í 2. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 822 frá 2004 með síðari breytingum er kveðið á um að ökumaður skuli hafa góða útsýn úr sæti sínu fram fyrir ökutækið og til beggja hliða, og samkvæmt 4. mgr. sömu greinar er óheimilt að hafa hvers konar aukahluti innan á eða innan við framrúðu og fremstu hliðarrúðu sem geta takmarkað útsýn. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til eigenda leigubifreiða að hafa þessar málsgreinar reglugerðarinnar í huga þegar búnaður er settur í ökutækin. Nefndin beinir því einnig til Samgöngustofu að taka þetta atriði upp með fyrirtækjum sem stunda skoðun á ökutækjum.
Afgreiðsla
Í svari sem RNSA barst 22.3.2019 kemur fram að Samgöngustofa hefur bæði fyrir og eftir þetta slys ítrekað við skoðunarstofur að setja út á byrgjandi hluti í sjónsviðið við skoðun ökutækja.
Betri veðurgögn
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að taka til skoðunar hvort tilefni sé til að setja upp veðurstöð í grennd við slysstað.
Sennilegt er að veðurhæð á slysstað hafi verið meiri en mæligögn úr næstu veðurstöðvum sýndu og meiri en spár gerðu ráð fyrir. Við rannsókn málsins hjá aðilum sem þekkja til aðstæðna á veginum milli Kirkjubæjarklausturs og Lómagnúps kom fram að veðuraðstæður þar geti verið aðrar og mögulega verri en á nærliggjandi veðurstöðvum og telur nefndin að skoða þurfi hvort hægt sé að bæta vegöryggi með því að þétta net veðurstöðva á þessu svæði.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. mars 2023 var RNSA tilkynnt að Vegagerðin hafi ákveðið að setja upp veðurstöð í grennd við slysstað.
Bil milli ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Nefndin vekur athygli á að Toyota bifreiðinni var ekið í bílalest þar sem of stutt bil var á milli bifreiða samkvæmt áðurgreindu myndskeiði af slysinu. Stutt bil á milli bifreiða minnkar möguleika ökumanna á að bregðast við ef hætta skapast. Þetta er sérstaklega mikilvægt í veggöngum þar sem gangnaveggir er beggja megin við akbrautina og takmarkaðir möguleikar fyrir ökumenn að víkja til hliðar.
Í Hvalfjarðargöngunum er minnsta leyfilega bil milli ökutækja 50 metrar. Þetta er tilgreint með umferðarmerki áður en ekið er inn í göngin en skiltið er ekki áberandi og óvíst að ökumenn taki eftir því.
Í viðauka með reglugerð um öryggiskröfur fyrir veggöng nr. 992/2007 kemur fram að miklu máli skipti að hraði ökutækja og fjarlægð á milli þeirra sé viðeigandi í veggöngum og skal veita því sérstaka athygli. Í því felst að tilkynna þarf vegfarendum í jarðgöngum um viðeigandi hraða og fjarlægðir og að fullnusturáðstafanir skulu gerðar eftir því sem við á. Vegfarendur sem aka fólksbifreiðum skulu við venjulegar aðstæður að lágmarki halda þeirri fjarlægð frá ökutækinu fyrir framan sem jafngildir þeirri vegalengd sem ökutæki ferðast á tveimur sekúndum. Þegar um er að ræða þungaflutningabíla skal þessi fjarlægð tvöfölduð.
Nefndin beinir því til veghaldara og Samgöngustofu að skoða með hvaða hætti hægt sé að auka vitund ökumanna um nauðsyn þess að viðhalda nægilegu bili á milli ökutækja í göngunum.
Nefndin beinir því einnig til veghaldara og Samgöngustofu hvort skoða þurfi sérstaklega bil milli þungaflutningabíla og annara ökutækja sbr. viðmið um 4 sekúndur í viðaukanum.
Afgreiðsla
Bindandi reglur um öryggisúttekt áður en opnað er fyrir almenna umferð
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að hún taki til skoðunar hvort þörf sé á bindandi reglum um öryggisúttektir að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa bar verktakanum, sem tímabundnum veghaldara, að stöðva umferð um Vesturlandsveginn þegar grunur var uppi um að nýlagt malbikið á veginum uppfyllti ekki kröfur um vegviðnám, en blæðinga varð vart strax morguninn eftir lögnina. Á slysdegi sáust miklar blæðingar á vegkaflanum þar sem slysið varð en vegviðnámið var ekki mælt fyrr en daginn eftir slysið. Stórir feitir blettir voru í hjólförum akreina í báðar áttir og regnvatn á veginum jók enn á hálkuna og hættu á slysum.
Samkvæmt 85. gr. 1. mgr. umferðarlaga nr. 77/2019 getur veghaldari, í samráði við lögreglu og almannavarnanefnd, þegar það á við, takmarkað eða bannað umferð vélknúinna ökutækja um stundarsakir á vegi sem hættulegur er vegna skemmda eða af öðrum orsökum þar til viðgerð er lokið eða hætta liðin hjá. Samgöngustofa hefur skv. 5. gr. 1. gr. laga nr. 119/2012 með síðari breytingum eftirlit með að fylgt sé eftir kröfum um öryggi samgöngumannvirkja og öryggisstjórnun þeirra. Beinir Rannsóknarnefnd samgönguslysa því til Samgöngustofu að hún skoði hvort þörf sé á bindandi reglum um öryggisúttektir að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum, eins og vegviðnámsmælingar að loknum malbikunarframkvæmdum áður en vegur er opnaður almennri umferð.
Í drögum að nýjum skilmálum Vegagerðarinnar skal viðnámsmæla alla nýmalbikaða vegkafla að lokinni útlögn í hvert sinn sem verk er unnið. Umferð verði ekki heimiluð um vegi fyrr en að lokinni öryggisúttekt og hraðalækkun skuli beitt þar til vegviðnám hefur verið mælt.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar, dagsett 30. júní 2021, var RNSA tilkynnt um að SGS telji þörf á bindandi reglum um öryggisúttektir, að loknum viðhalds- og nýframkvæmdum á vegum. SGS sé að skoða núverandi framkvæmd hjá veghöldurum og mun í framhaldinu setja fram tillögur að bindandi reglum.