35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Hönnun á umferðarmannvirkjum fyrir alla vegfarendur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Vegagerðarinnar og Sambands íslenskra sveitarfélaga að leggja sérstaka áherslu á það við hönnun gatnamóta að öryggis og hagsmuna gangandi og hjólandi vegfarenda sé vel gætt.
Það er mat RNSA að nauðsynlegt sé að skoða í öllum tilfellum leiðir annarra vegfarendahópa samhliða hönnun gatnakerfis fyrir götuskráð ökutæki. Gæta ber vel að merkingum göngu- og hjólaleiða, lýsingu við gatnamót og umferðarstýringu. Gangandi vegfarendur eru fjölbreyttur hópur fólks á öllum aldri og með misjafna getu, m.a. barna og annarra sem geta átt erfitt með að átta sig á bestu leið um eða framhjá flóknum og umferðarþungum gatnamótum.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 10. mars 2022 er Rannsóknarnefnd samgönguslysa tilkynnt að Garðabær hafi fengið Eflu til að rýna gönguleiðir á svæðinu. Niðurstaðan voru 7 aðgerðir sem miða að því að auka aðgengi og öryggi gangandi og hjólandi vegfarenda í og frá Urriðaholti. Meðal annars var mælt með því, í skýrslu Eflu, að koma sem fyrst fyrir kodda við gönguþveranir á gatnamótum Urriðaholtsbrautar og Austurhrauns sem og strætó kodda við gönguþverun yfir hjárein við gatnamót Kaupatúns, Urriðaholtsstrætis og rampa Reykjanesbrautar.
Jökulsárlón
Tillaga í öryggisátt
Skipulag umferðar við Jökulsárlón
Árið 2013 var samþykkt deiliskipulag fyrir Jökulsárlón og var það mat þeirra sem unnu tillöguna (Gláma-Kím Arkitektar) að viðbúnaður vegna móttöku ferðamanna á Breiðamerkursandi væri lítil og ekki í neinu samræmi við gestafjöldann. Sæjust þess merki í umhverfinu, s.s. að akstur utan vega væri stundaður í miklum mæli og augljós skortur væri á skipulögðum bílastæðum og áningarstöðum með merkingum og upplýsingum, snyrtingum og sorpílátum. Er tekið fram að mikil þörf sé á bættri og breyttri aðstöðu til móttöku ferðamanna við Jökulsárlón á Breiðamerkursandi.
Beinir RNSA því til eigenda jarðarinnar Fells og rekstraraðila við lónið að hefja uppbyggingu mannvirkja í samræmi við gildandi deiliskipulag sem bæta umferðaröryggi og draga þannig úr slysahættu. Umferð gangandi vegfarenda, ökutækja, hjólabáta og þyrla þarf að afmarka betur og merkingar skortir. Svæðið þarf að vera vel skipulagt og skýrt merkt til að tryggja öryggi fólks. Nefndin beinir þessari tillögu einnig til sveitarfélagsins Hornafjarðar.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 6. september 2017 sem Sveitarfélagið Hornafjörður sendi nefndinni kemur fram að hafin er endurskoðun á gildandi deiluskipulagi. Mun verða horft sérstaklega til umferðaröryggis og öryggis ferðamanna á svæðinu í þeirri vinnu. Sveitarfélagið hafi, og mun áfram beita þrýstingi á að uppbygging verði hafin sem fyrst svo markmiðum um aukið öryggi náist.
Jökulsárlón (1)
Tillaga í öryggisátt
Öryggisáætlun um akstur og siglingu hjólabátanna
Við rannsókn málsins kom fram að öryggisáætlanir hjólabátanna snúa fyrst og fremst að siglingu þeirra á lóninu. Nauðsynlegt er að öryggisbúnaði bátanna sé ávallt haldið í fullkomnu lagi í samræmi við skráða öryggisáætlun og að til sé varabúnaður sem koma má fyrir ef viðgerð dregst. Að öðrum kosti verði viðkomandi báti lagt þar til öryggisbúnaði hefur verið komið í lag eða aukin gæsla sett í gang. Einnig er til bóta að búa bátana hljóðmerkisbúnaði til aðvörunar þegar þeim er bakkað. Eins er mikilvægt að aðgreina svæðið þar sem hjólabátar athafna sig og takmarka umferð gangandi vegfarenda kringum bátana þegar þeim er ekið. Að mati RNSA væri heppilegast að aldrei þyrfti að bakka hjólabátunum vegna slæms útsýnis frá þeim á landi. Öruggast væri að bátarnir ækju hring þannig að ekki þyrfti að bakka þeim í hverri ferð eftir að búið er að sækja farþega við landgang.
RNSA beinir því til rekstraraðila hjólabáta við Jökulsárlón að uppfæra öryggisáætlun hjólabátanna með tilliti til öryggis við akstur þeirra á landi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (2)
Tillaga í öryggisátt
Reglum um hjólabáta er ábótavant
RNSA beinir því til Samgöngustofu að skoða sérstaklega skráningu, kröfur og réttindi til að aka og sigla hjólabátum. Ekki er nægjanlegt að miða kröfur eingöngu við haffæri þar sem bátunum er einnig ekið með og án farþega á landi. Nefndin bendir sérstaklega á það í ljósi þessa slyss að reglur verði settar um öryggisbúnað slíkra farartækja s.s. með tilliti til þess að útsýn ökumanns við akstur þarf að vera góð og auka þarf öryggi þegar ekið er. Eins þarf hemla-, stýris- og ljósabúnaður að vera í lagi.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (3)
Tillaga í öryggisátt
Réttindi til að stjórna hjólabátum
RNSA áréttar að þeir skipstjórar sem ráðnir eru til að stjórna hjólabátum hafi þau réttindi sem krafist er í lögum. Er tillögunni beint til rekstraraðila hjólabáta.
Afgreiðsla
Jökulsárlón (4)
Tillaga í öryggisátt
Lendingarstaður fyrir þyrlur
RNSA leggur það til við Samgöngustofu að hún setji leiðbeiningar/verklagsreglur um lendingarstaði fyrir þyrlur í atvinnuskyni sem og í einkaflugi.
Afgreiðsla
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014
Tillaga í öryggisátt
Í 11. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja nr. 822/2004 með áorðnum breytingum, er fjallað um neyðardyr hópbifreiða. Um þær gildir m.a. að ef hægt er að hafa neyðardyr læstar utan frá skal alltaf vera auðvelt að opna þær innan frá. Enn fremur að ef neyðardyr sjást ekki auðveldlega úr sæti ökumanns skuli vera búnaður sem varar ökumann við ef dyrnar eru ekki tryggilega lokaðar. Viðvörunarbúnaðurinn skal stjórnast af læsingunni sjálfri en ekki af hreyfingu hurðarinnar. Í skoðunarhandbók ökutækja er ekki að finna dæmingu á þetta atriði. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til við Samgöngustofu að bæta inn í skoðunarhandbók ökutækja dæmingu á ófullnægjandi útbúnaði neyðardyra hópbifreiða. Neyðarútgangur er ætlaður til að rýma ökutæki ef aðaldyr nýtast ekki sem slíkar eða rýming um þær verður ekki nógu hröð. Neyðarútgangur getur verið neyðardyr, neyðargluggi og neyðarlúga á þaki. Útgönguleiðum skal þannig fyrir komið að þær séu því sem næst jafnmargar á báðum hliðum. Rannsóknarnefnd samgönguslysa hvetur eigendur hópbifreiða til að gæta að því sérstaklega hvort neyðardyrabúnaður bifreiða þeirra sé fullnægjandi.
Afgreiðsla
Bætt hefur verið við dæmingunni "Viðvörunarbúnaður um opnar neyðardyr vantar" í skoðunaratriðið 965.
Kársnesbraut Urðarbraut 8.12.2014 (2)
Tillaga í öryggisátt
Skólaakstur – ökumenn sjái um að skólabörn noti öryggisbelti.
Samkvæmt 71. gr. umferðarlaga skal hver sá sem situr í sæti bifreiðar sem búið er öryggisbelti nota beltið þegar bifreiðin er á ferð. Skal ökumaður sjá um að farþegi yngri en 15 ára noti öryggis- og verndarbúnað bifreiðar. Brýnt er að þessum reglum sé fylgt í öllum tilvikum. Öryggisbelti í bifreiðinni sem hér er fjallað um þarf að stilla sérstaklega fyrir hvern farþega. Ef vel á að vera þyrfti að ganga á hvert barn og athuga hvort beltið er spennt og hvort það er rétt stillt. Um skólaakstur er í gildi reglugerð um merki á skólabifreiðum nr. 279/1998 með áorðnum breytingum og reglur um skólaakstur í grunnskóla nr. 656/2009. Ekki er gerð krafa um fylgdarmann með ungum börnum í þessum reglum. Í 3. gr. fyrrnefndrar reglu er sveitastjórnum gert að setja sér reglur um fyrirkomulag skólaaksturs. Kópvogsbær upplýsti Rannsóknarnefnd samgönguslysa þann 17. mars s.l. um að reglur hefðu ekki verið settar í bænum um skólaakstur, en unnið sé að úrbótum þar á. Leggur nefndin til við Innanríkisráðuneytið og Menntamálaráðuneytið að reglur um skólaakstur verði teknar til endurskoðunar.
Afgreiðsla
Í bréfi frá Mennta- og menningarmálaráðuneytinu dagsett 9. nóvember 2015 kemur fram að í samráði við Innanríkisráðuneytið hefur verið boðað til endurskoðunar á reglum um skólaakstur. Að lokinni þeirri vinnu verði RNSA upplýst um viðbrögð vegna málsins.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.
Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp
Afgreiðsla
Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu.