35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu, og ítrekar um leið fyrri tillögu í öryggisátt frá 17. janúar 2020, að innleiða nýjar reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini, nr. 830/2011, með síðari breytingum.
Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini, nr. 830/2011, með síðari breytingum, kemur fram að Samgöngustofa setji reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar reglur séu settar.
Afgreiðsla
Á grundvelli þess að þess að þekkingu skortir á sviði heilbrigðismála eða framkvæmd við afgreiðslu og útgáfu vottorða hefur Samgöngustofa óskað eftir því við innviðaráðuneytið að skipaður yrði starfshópur til að skoða reglur um hvernig skuli meta andlegt og líkamlegt heilbrigði. Einnig að skoða ferli við útgáfu læknisvottorða auk regluverks og framkvæmd við útgáfu, afturköllun og endurveitingu ökuréttinda hvað varðar heilbrigðisskilyrði. Það hefur ekki gengið eftir. Samgöngustofa lítur svo á að stofnunin hafi fullreynt sín úrræði í þessu máli og bíður svara frá innviðaráðuneytinu um næstu skref.
Rifflur milli akstursátta
Tillaga í öryggisátt
Veghaldari hefur látið fræsa rifflur á milli akstursátta í göngunum. Rifflur virka með þeim hætti að þær mynda hávaða/titring þegar ekið er yfir þær sem er ætlað að vara ökumann við því að bifreiðin sé að fara yfir miðlínu. Hávaði eða titringur sem berst til ökumanns eykst eftir því sem rifflurnar eru breiðari miðað við breidd hjólbarða. Rifflur þurfa því að vera nægilega breiðar og langar til að hámarkstitringur náist.
Margar rannsóknir hafa verið framkvæmdar á áhrifum vegrifflna á umferðaröryggi og telur nefndin vegrifflur geta haft jákvæð áhrif á umferðaröryggi. Í skýrslu verkfræðistofunnar Hnit (Rifflur á vegum, 2007) kemur fram að útfærslur á rifflum eru mismunandi milli landa og eru skoðaðar fimm mismunandi útfærslur. Í þessum útfærslum sem skoðaðar voru var breidd þeirra á bilinu 20–50 cm.
Rifflur í göngunum eru 10 cm breiðar þvert á akstursstefnu og að mati nefndarinnar er breidd þeirra ekki nægileg til að rifflurnar skili tilætluðum áhrifum.
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða möguleika á breiðari rifflum milli akstursátta í göngunum eða öðrum ráðstöfunum sem skila sambærilegum áhrifum.
Afgreiðsla
Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur borist svar til tillögunni sem beint var að Vegagerðinni þann 7. júní 2018.
Vegagerðin svaraði tillögum nefendarinnar með bréfi sem dagsett er 17. október 2018.
Í svari Vegagerðarinnar kemur m.a. fram að rifflur í Hvalfjarðargöngunum hafi verið breikkaðar í 20 cm að beiðni Vegagerðarinnar.
Skeiðavegur við Brautarholt 25.3.2013
Tillaga í öryggisátt
Akstur vinnuvéla með ámoksturstæki á vegum opnum almennri umferð. Engar öryggisreglur eru í gildi hér á landi um akstur vinnuvéla með áföstum ámoksturstækjum á vegum eða götum opnum fyrir almennri umferð. Áhersla er lögð á öryggismál í hönnun og smíði bifreiða með tilliti til áreksturs, útafaksturs og veltu. Einn mikilvægasti þátturinn í þessum tilvikum er talinn vera að koma í veg fyrir að aflögun verði inn í farþegarými bifreiðanna. Við hönnun bifreiða er gengið út frá því að mesta höggið í árekstrum komi í stuðarahæð sem er að öllu jöfnu bilinu 30 til 60 cm frá jörðu og flestar bifreiðar hannaðar til að taka á móti höggi í þeirri hæð. Til að mynda er skylt að vera með framvörn á vörubifreiðum í að hámarki 400 eða 445 mm frá vegi eftir þyngd bifreiðanna. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er það mjög brýnt að settar verði reglur sem varna því að akstur með ámoksturstæki geti valdi slysi sem þessu. Við skoðun varnaðarreglna ber að líta til þess að ámoksturstækin eru augljóslega hættuleg öðrum vegfarendum og að þau skerða útsýn ökumanna vegna umfangs tækjanna. Nefndin beinir þeirri tillögu til Innanríkisráðuneytisins að vinna að setningu reglna hér að lútandi og beinir því jafnframt til Vinnueftirlitsins að það fjalli sérstaklega um hættu sem öðrum vegfarendum stafar af akstri véla með ámoksturstækjum í kennsluefni á vinnuvélanámskeiðum.
Afgreiðsla
Svar barst frá Vinnueftirlitinu 14. apríl 2014 þar sem Vinnueftirlitið tilkynnir RNSA að kennsluefni í vinnuvélanámskeiðum verði yfirfarið og bætt ef þörf sé á. Í bréfinu er tilgreint að ætíð hafi verið kennt að aka skuli tækjum eins og dráttarvélum eða lyfturum með ámoksturstækjum eða lyftigöflum sem næst jörðu.
Skeiðavegur við Brautarholt 25.3.2013 (2)
Tillaga í öryggisátt
Í Brautarholti er byggðakjarni og sundlaug opin almenningi. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að gerð verði séstök öryggisúttekt á gatnamótunum. Árdagsumferð á Skeiðavegi er tæplega 1000 ökutæki og liggur vegurinn jafnframt í beygju sunnan við Brautarholt og er trjálundur rétt rúmlega 10 metra frá veginum austan megin. Vegsýn suður veginn er um 200 metrar frá vegamótunum að Brautarholti vegna trjánna. Að mati nefndarinnar er þörf á að auka umferðaröryggi á þessum stað og beinir nefndin þeirri tillögu til Vegagerðarinnar og Skeiða- og Gnúpverjahrepps að það verði gert. Nefndin leggur til að litið verði sérstaklega til hraðalækkandi aðgerða í þeim efnum.
Afgreiðsla
Svar barst frá Vegagerðinni 4. apríl 2014 þar sem Vegagerðin greinir frá að öryggisúttekt hafi verið framkvæmd á vegamótunum og gerðar verði nokkrar breytingar til að bæta umferðaröryggi á þessum stað.
Skert útsýn vegna trjáa
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að gera úrbætur til að bæta vegsýn á slysstað. Einnig bendir nefndin á að víða er að finna sambærilega aðstæður við vegi sem brýnt er að lagfæra.
Trén sem næst standa við þjóðvegin við slysstaðinn eru um 5 metrum frá vegbrún. Líklegt er að ökumennirnir í þessu slysi hafi aðeins verið í augsýn hvors annars í um 2 sekúndur. Í veghönnunarreglum Vegagerðarinnar er lágmarksbreidd öryggissvæðis 7 metrar fyrir veg sem 301 til 3000 ökutæki fara um á sólarhring (ÁDU) og með hönnunarhraða upp á 90 km/klst. Í 32. gr. Vegalaga nr. 80/2007 með síðari breytingum er þess getið að veghelgunarsvæði er 15 metrar til beggja hliða frá miðlínu fyrir tengivegi. Umræddur vegur er flokkaður sem tengivegur. Eins er í sömu grein tilgreint veghelgunarsvæði vegamóta 40 metrar frá skurðpunkti miðlína veganna. Óheimilt er að staðsetja byggingar, leiðslur, auglýsingaspjöld, skurði og önnur mannvirk, föst eða laus án leyfis veghaldara innan veghelgunarsvæðis. Vandamál sem skapast vegna trjáa sem standa nærri vegum eru margþætt, m.a. byrgja þau sýn og valda hættu ef ökumaður missir stjórn og fer út af vegi.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að yfirstjórn hennar hefur beint þessari tillögu til yfirmanna svæða Vegagerðarinnar.
Skoðun ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Niðurstaða rannsóknar á ökutækjunum var m.a. sú að líkur eru á að hemlakerfi beggja bifreiða hafi verið í bágbornu ástandi þegar aðalskoðun var framkvæmd skömmu áður en slysið átti sér stað. Ástand hemlakerfanna bendir því til þess að vafi leiki á því hvort bifreiðarnar hefðu átt að fá fulla skoðun.
Í 34 gr. reglugerðar um skoðun ökutækja nr. 8/2009 með síðari breytingum er Samgöngustofu gert að hafa eftirlit með því að skoðun á skoðunarstofu og endurskoðunarverkstæði fari fram í samræmi við skoðunarhandbók. Í 3. mgr. sömu greinar er Samgöngustofu gert skylt að setja nánari verklagsreglur um eftirlitið. Við rannsókn málsins kom í ljós að slíkar verklagsreglur hafa ekki verið settar.
Beinir nefndin því til Samgöngustofu að vinna þessar verklagsreglur. Beinir nefndin því einnig til Samgöngustofu að ítreka við skoðunarstofur mikilvægi þess að öryggisbúnaður bifreiða sé skoðaður á fullnægjandi hátt.
Afgreiðsla
Skráning og eftirlit með snjómokstursbúnaði á ökutækjum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að Samgöngustofa og Vinnueftirlitið taki til skoðunar öryggismál varðandi snjómokstursbúnað á ökutækjum.
Eftirfylgni og skoðanir á snjómokstursbúnaði eru hvorki á vegum Samgöngustofu né Vinnueftirlitsins eins og öðrum búnaði ökutækja.
Vörubifreiðar og vinnuvélar með snjómokstursbúnað geta verið hættulegar öðrum ökutækjum og vegfarendum í umferðinni. Almennt er þessi búnaður ekki hannaður með árekstrarkröfur í huga. Hættan eykst við aukinn ökuhraða og mikla umferð og ber að fara sérstaklega gætilega þar sem verið er að nota snjóruðningstæki af hvaða gerð sem er.
Samkvæmt upplýsingum frá Samgöngustofu er nauðsynlegt að skrá snjómokstursbúnað og snjótennur á vörubifreiðar en það hafði ekki verið gert. Við skráningu er litið til þess að framás og hjólbarðar hafi nægan burð fyrir búnaðinn. Þá er heimilt að hafa auka ljósabúnað á slíkum ökutækjum. Fyrir skráningu þarf að skoða bifreiðina og búnaðinn í skoðunarstöð. Þetta birtist í skráningarskírteini sem aukabúnaður. Snjómokstursbúnaðurinn sjálfur er ekki hluti af þessari skoðun, og er einungis ljósabúnaður snjótannarbúnaðarins tekinn út við skráningarskoðunina en ekki ástand eða útfærsla búnaðarins.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar, dagsett 2. júlí 2021, var RNSA tilkynnt um að SGS mun hefja vinnu í samráði við Vinnueftirlitið um snjómokstursbúnað þar sem sérstaklega verða til umfjöllunar mögulegar leiðir til að auka öryggi við snjómokstur.
Stofnun fagráðs um ökuréttindi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt til Sýslumannaráðs að skipaður verði starfshópur eða fagráð um ökuréttindamál þar sem m.a. verði skoðað verklag við afturköllun ökuréttinda, samræma vinnubrögð og skráningu ef það á við og koma með tillögur til úrbóta eftir atvikum.
Afgreiðsla
Í svarbréfi sem nefndinni barst þann 26. febrúar 2019 var nefndinni tilkynnt um að Sýslumannaráð hafði tilnefnd í fagráð um ökuréttindamál.
Stuðningur við innleiðingu nýs vottorðseyðublaðs
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til innviðaráðuneytisins að styðja Samgöngustofu við þróun og innleiðingu á nýju eyðublaði um læknisvottorð sem snýr að því mati hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum, og leita í því skyni, ef þörf er á, aðstoðar annarra ráðuneyta og undirstofnana þeirra.
Drög að nýju vottorðseyðublaði vegna læknisskoðunar fyrir veitingu eða endurnýjun ökuréttinda hafa verið í vinnslu hjá Samgöngustofu. Gildandi vottorðseyðublað er áratuga gamalt og þarfnast endurnýjunar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að innviðaráðuneytið styðji Samgöngustofu við þróun og framkvæmd á innleiðingarferli á nýju vottorðseyðublaði og sjái til þess að stofnunin fái þann stuðning sem hún þarf við verkefnið, m.a. frá öðrum ráðuneytum og undirstofnunum þeirra.