35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Útlögn malbiks
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til verktakans að yfirfara verkferla sína og gæðakerfi við malbikunarframkvæmdir.
Í útboðsgögnum kemur fram að ef feitir blettir á yfirborði útlagnar eru samtals stærri en 5 m2 skal verktaki tafarlaust stöðva útlögn. Kanna skal ástæður og gera viðeigandi umbætur áður en áfram er haldið. Ekkert í rannsókn málsins bendir til að þessu ákvæði útboðsins hafi verið fylgt. Gæðastjórnunarkerfi hafa það að markmiði að allar aðgerðir framleiðslunnar séu kerfisbundnar og auðraktar. Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði við rannsóknina voru samskipti verktaka og framleiðenda malbiksins um hver rúmþyngdin ætti að vera ekki skráð né voru framkvæmdar mælingar á feitum blettum sem sáust strax eftir útlögn.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 9.9.2021 tilkynnti verktakinn RNSA til hvaða ráðstafanna hafi verið tekið til eftir útgáfu skýrslunnar. M.a. hafa verið settir upp verkferlar sem farið skal eftir ef upp koma frávik er varða blæðingar á malbiki, útbúin hefur verið eftirlitsáætlun sem byggð er á gæðaáætlun verks sem fylgt verður eftir og áhættumat fyrir malbikunarframkvæmdir hefur verið yfirfarið og uppfært. Öll þessi vinna hafi að auki verið kynnt starfsfólki fyrirtækisins sem hefur aðkomu að malbikunarframkvæmdum.
Útnesvegur við Hellissand
Tillaga í öryggisátt
Hámarkshraðaskilti
Í 37. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 með síðari breytingum er kveðið á um að ökuhraði megi ekki vera meiri en 50 km/klst í þéttbýli nema annað sé tekið fram. Ekkert hámarkshraðaskilti er við þéttbýlisskiltið við þjóðveg 574 við eystri mörk Hellissands. Samkvæmt reglugerð um umferðarmerki og notkun þeirra nr. 289/1995 með síðari breytingum, ber að nota þéttbýlisskilti við akstursleiðir inn á svæði þar sem ákvæði umferðarlaganna um þéttbýli gilda. Því gildir 50 km/klst. hámarkshraði þar sem slysið varð þó svo að ekkert hámarkshraðaskilti gefi það til kynna. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa gefur þetta slys tilefni til að yfirfara hraðamerkingar við þéttbýlismörk og samræma því finna má fleiri staði sambærilega þessum á þjóðvegakerfinu.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þessari tillögu til Vegagerðarinnar og Sambands íslenskra sveitarfélaga.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar dagsett 22. nóvember 2016 kemur fram að táknmyndin á þéttbýlisskiltinu D12.11 sé svipuð og finna má í nokkrum Evrópulöndum, en að auki hefur Vegagerðin sett upp upplýsingamerkið D20.11, hámarkshraðaupplýsingar. Á því skilti er tafla með hámarkhraðaupplýsingum, m.a. hver hámarkshraðinn er í þéttbýli. Vegagerðin telur mikilvægt að ferðamenn séu vel upplýstir um hvaða reglur gilda um hámarkshraða hér á landi og mun benda þeim aðilum, sem hafa umsjón með fræðsluefni sem ferðamönnum er afhent á bílaleigum, á þetta atriði. Vegagerðin mun einnig taka til skoðunar hvort fjölga þurfi upplýsingamerkjum af gerðinni D20.11.
Útnesvegur við Hellissand (1)
Tillaga í öryggisátt
Yfirborðsmerkingar
Í handbók Vegagerðarinnar um yfirborðsmerkingar frá janúar 2006 er þess getið að á vegi með árdagsumferð (ÁDU) 500 til 1000 ökutæki á sólarhring skal haft til viðmiðunar að miðlína sé sprautumössuð einu sinni á ári eða sjaldnar eftir þörfum og kantlína máluð annað hvert ár. Árdagsumferð á Útnesvegi milli Hellissands og Rifs var skv. umferðartölum 2014 709 ökutæki á sólarhring. Í svari veghaldara við fyrirspurn RNSA um viðhald yfirborðsmerkinga á Útnesvegi kom fram að verið var að mála miðlínur sama dag og slysið átti sér stað en kantlínur hafi ekki verið málaðar á þessum stað. Miðlínan var máluð í september 2014.
Rannsóknir sem nefndin hefur kynnt sér benda til þess að öryggisávinningur þess að vera með kantlínu á mjóum vegum sé jákvæður1. Kantlínur auðvelda ökumönnum að átta sig á legu vegar og akreina.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að endurskoða tíðni og framfylgja verklagi yfirborðsmerkinga á Útnesvegi í ljósi sívaxandi umferðar.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar dagsett 22. nóvember 2016 tekur stofnuninn undir með RNSA að kanntlínur auki umferðaröryggi en vegna fjárskorts hefur Vegagerðin ekki getað málað kanntlínur í eins miklu mæli og æskilegt hefði verið. Í sumar hafi þó verið bætt í og nokkrir vegir málaði sem ekki höfðu kanntlínur áður, m.a. Snæfellsnesvegur frá Stykkishólmi vestur fyrir Hellissand. Vegagerðin mun leita allra leiða til að fá aukið fjármagn til yfirborðsmerkinga, þ.m.t. til málunar kantlína.
Úttekt á þjóðveginum skammt frá Höfðabrekku
Tillaga í öryggisátt
Vegagerðin láti framkvæma úttekt á þjóðveginum þar sem hann liggur yfir varnargarð á slysstaðnum í þeim tilgangi að meta hvort hámarkshraði sé að minnsta kosti jafn eða lægri en hönnunarhraði að teknu tilliti til útsýnis fram veginn á þessum stað.
Í framhaldi af úttekt verði gerðar viðeigandi ráðstafanir með merkingum, breytingum á hraða eða leiðbeinandi hraða ef þörf krefur.
Afgreiðsla
Veghaldari hefur tilkynnt RNSA að framkvæmd verði úttekt á slysstað og í framhaldi gerðar ráðstafanir út frá niðurstöðu úttektarinnar. Til viðbótar hefur verið ákveðið að athuga hvort hægt sé að bæta efni utan í veginn, vestan blindhæðarinnar, til þess að auka öryggi á þessum stað.
Vanrækslugjald
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til endurskoðunar viðurlög við að vanrækja skoðunarskyldu ökutækja.
Regluleg skoðun ökutækja er liður í að tryggja öruggari umferð. Því miður er misbrestur á að eigendur eða umráðamenn ökutækja sinni þessari lögbundnu skyldu. Í umferðarlögum er kveðið á um að ef ökutæki sem skráð er hérlendis er ekki fært til lögmætrar skoðunar innan tilskilins tíma, skuli lagt á eiganda þess eða umráðamann vanrækslugjald að fjárhæð 15.000 kr. Meginreglan er sú að gjaldið leggist á eiganda ökutækis ef það er ekki fært til skoðunar innan tveggja mánaða frá lokum þess mánaðar sem endastafur á skráningarmerki vísar til. Bifreiðin í þessu slysi hafði ekki verið færð í endurskoðun og þau atriði, sem athugasemdir voru gerðar við þegar hún var færð til skoðunar tæpu hálfu ári fyrir slysið, höfðu ekki verið lagfærð.
Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði sér við rannsókn á málinu hefur fjöldi álagðra vanrækslugjalda verið um og yfir 40 þúsund á ári. Lítil breyting hefur orðið á fjölda álagninga þau 10 ár sem kerfið hefur verið við líði. Tilgangur vanrækslugjaldsins er að fækka óskoðuðum ökutækjum í umferðinni. Að mati nefndarinnar nær gjaldið ekki tilgangi sínum því hægt er að greiða gjaldið án þess að færa ökutækið til skoðunar á ný. Ef gjaldið er greitt en ökutækið ekki fært til skoðunar er ekki lagt á annað gjald innan sama árs. Að mati nefndarinnar ætti að taka til skoðunar hvernig hægt sé að gera kerfið skilvirkara.
Afgreiðsla
Varakerfi hemla- og stýrisbúnaðar vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins að bætt verði inn í bóklega og verklega kennslu til vinnuvélaprófs að ítarlegar sé farið yfir virkni varakerfis fyrir hemla- og stýrisbúnað.
Þjálfun viðbragða við óvæntum aðstæðum eykur öryggi stjórnenda vinnuvéla sem starfa við hættulegar aðstæður. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ættu hefilstjórar og stjórnendur annarra vinnuvéla að þjálfa undir öruggum kringumstæðum hvernig búnaður, svo sem hemla- og stýrisbúnaður, hegðar sér ef skyndilega drepst á hreyfli tækisins.
Afgreiðsla
Vinnueftirlitið greindi RNSA frá í svarbréfið dagsett 7. maí 2020 að námsefni fyrir vinnuvélapróf verði yfirfarið og tryggt að ítarlega sé fjallað um virkni hemla- og stýrisbúnaðar. Auk þess mun Vinnueftirlitið leggja áherslu á að þjálfa skuli viðbrögð ef skyndilega slökknar á hreyfli í halla.
Varhugaverð gatnamót
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.
Þessi gatnamót eru flókin og erfið fyrir gangandi vegfarendur. Akreinar eru margar, umferð bifreiða mikil og stutt á milli aðliggjandi gatnamóta. Leiðin fyrir gangandi vegfarendur og aðra sem ferðast eftir gangstígunum er flókin og litlar leiðbeiningar eru veittar um þá leið sem þeim er ætlað að fara. Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að auka umferðaröryggi við gatnamótin.
Afgreiðsla
Í svarbréfi frá veghaldara er nefndinni tilkynnt um að búið sé að öryggisrýna gatnamótin og leggja fram tillögur til úrbóta. Í bréfinu kom einnig fram að farið verður í framkvæmdir í sumar (2022)
Varhugavert vegstæði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi við brúna og blindhæðina.
Margar einbreiðar brýr má enn finna í íslenska þjóðvegakerfinu. Einbreiðar brýr skapa ávallt hættu, sérstaklega þegar ökuhraði er mikill. Þessi umrædda brú er handan við blindhæð. Í 29. gr. umferðarlaga nr. 77 frá 2019 er lagt bann við stöðvun eða lagningu ökutækis í eða við blindhæð eða beygjur eða annars staðar þar sem vegsýn er skert. Í 22. gr. sömu laga er hins vegar lögð skylda á þann ökumann sem síðar kemur að einbreiðri brú að veita forgang þeim sem fyrr kemur að brúnni.
Erfitt getur verið fyrir vegfarendur þegar þeir koma yfir blindhæðina að ná að stöðva ökutæki í tæka tíð sé umferð stopp við brúna, sökum þess hve stutt er frá blindhæðinni að brúnni. Í vegstaðli Vegagerðarinnar er lágmarks stöðvunarlengd 147 metrar fyrir veg í dreifbýli sem hefur hámarkshraða 90 km/klst. Í þessu slysi voru þrjú ökutæki kyrrstæð við brúna. Ökumaður bifhjólsins hefur sennilega séð aftasta ökutækið fyrst þegar um 100 metrar voru í það, vegna þess hve langt bifreiðarnar urðu að stöðva frá brúnni. Að mati nefndarinnar eru þessar aðstæður varhugaverðar.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. janúar 2022 tilkynnti Vegagerðin RNSA um að merkingar við brúna hafa verið endurbættar til þess að vara enn betur við þessum aðstæðum. Enn fremur var farið í aðgerðir til þess að laga umhverfi vegarinns og gert er ráð fyrir að fara í framkvæmdir til þess að bæta útsýn með því að taka niður blindhæðina um leið og fjárveitingar leyfa.
Veðurfréttir
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til RÚV að yfirfara verklag við gerð veðurkorta.
Við rannsókn málsins kom fram að ökumaðurinn hafði horft á veðurfréttirnar í seinni kvöldfréttatíma á RÚV rétt fyrir slysið. Á veðurkortinu sem sýnt var þar voru gular vindaviðvaranir birtar yfir Suðausturlandi en vindur var birtur sem norðvestan 9 til 10 m/s á hafsvæðinu suður af spásvæðinu. Vindhraðatölur sem birtast á veðurkortinu gefa til kynna spá um vindhraða á þeim stað þar sem þær eru settar. Hins vegar var í vindaspá sem Veðurstofa Íslands gaf út morguninn fyrir slysið fyrir Suðausturland gert ráð fyrir að vindur yrði á bilinu 18 til 25 m/s.
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa getur þessi framsetning skapað misskilning hjá áhorfendum.
Afgreiðsla
Vegræsi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vegagerðarinnar að framkvæma öryggisúttekt á frágangi vegræsa og skoða hönnun þeirra m.t.t. umferðaröryggis vegfarenda.
Á slysstað var erfitt að sjá ræsið frá veginum, vegöxlinni eða vegfláanum. Í myrkri og slæmu skyggni var enn erfiðara að greina þetta ræsi. Ræsið var óvarið og ómerkt á slysstaðnum og töluverður hylur í ánni við veginn. Um tveggja metra fall var niður í ræsið og ána sem rennur um það. RNSA beinir því til Vegagerðarinnar að skoða hönnun á svona mannvirkjum eða gera öryggisúttekt á slíkum stöðum. Má teljast víst að ekki hefði orðið alvarlegt slys ef bifreiðin í máli þessu hefði ekki fallið niður í ræsið.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 15. desember 2021 tilkynnti Vegagerðin RNSA um að unnið er að lengja ræsisop á eldri vegum eftir því sem fjárveitingar leyfa. Vegagerðin hefur unnið að því að kortleggja þá staði þar sem ræsisop eru stærri en 1,5 meter að þvermáli á stofn- og tengivegum. Finna má að minnsta kosti 1000 slík ræsi en aðstæður við þau eru mismunandi.
Einnig hefur verið ræddur sá möguleiki á að þétta vegstikur við þá staði þar sem mjög stór ræsisop eru innan öryggisvæði vega þar til hægt sé að fara í framkvæmdir.