35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Malbiksframleiðslan stóðst ekki gæðakröfur
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til framleiðanda malbiksins að yfirfara alla verkferla og gæðaeftirlit með malbiksframleiðslu sinni.
Framleiðsla malbikunarstöðvarinnar uppfyllti ekki kröfur útboðsgagna. Vandamál vegna blæðinga komu jafnframt fram á mánudegi, sex dögum fyrir slysið í öðrum malbikunarframkvæmdum vegna sama útboðs og voru viðvarandi alla vikuna. Að mati RNSA var ekki framkvæmd fullnægjandi greining á orsökum þessara blæðinga í malbikinu þrátt fyrir að vandamálið hafi ítrekað komið upp
Afgreiðsla
Malbiksframleiðandinn tilkynnti RNSA í bréf dagsettu 7.9. 2021 um að gerðar hafi verið endurbætur á verkferlum er varðar malbiksframleiðslu, rannsóknir, samskipti og gæðamál hjá fyrirtækinu.
Útlögn malbiks
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til verktakans að yfirfara verkferla sína og gæðakerfi við malbikunarframkvæmdir.
Í útboðsgögnum kemur fram að ef feitir blettir á yfirborði útlagnar eru samtals stærri en 5 m2 skal verktaki tafarlaust stöðva útlögn. Kanna skal ástæður og gera viðeigandi umbætur áður en áfram er haldið. Ekkert í rannsókn málsins bendir til að þessu ákvæði útboðsins hafi verið fylgt. Gæðastjórnunarkerfi hafa það að markmiði að allar aðgerðir framleiðslunnar séu kerfisbundnar og auðraktar. Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði við rannsóknina voru samskipti verktaka og framleiðenda malbiksins um hver rúmþyngdin ætti að vera ekki skráð né voru framkvæmdar mælingar á feitum blettum sem sáust strax eftir útlögn.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 9.9.2021 tilkynnti verktakinn RNSA til hvaða ráðstafanna hafi verið tekið til eftir útgáfu skýrslunnar. M.a. hafa verið settir upp verkferlar sem farið skal eftir ef upp koma frávik er varða blæðingar á malbiki, útbúin hefur verið eftirlitsáætlun sem byggð er á gæðaáætlun verks sem fylgt verður eftir og áhættumat fyrir malbikunarframkvæmdir hefur verið yfirfarið og uppfært. Öll þessi vinna hafi að auki verið kynnt starfsfólki fyrirtækisins sem hefur aðkomu að malbikunarframkvæmdum.
Skráning og eftirlit með snjómokstursbúnaði á ökutækjum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til að Samgöngustofa og Vinnueftirlitið taki til skoðunar öryggismál varðandi snjómokstursbúnað á ökutækjum.
Eftirfylgni og skoðanir á snjómokstursbúnaði eru hvorki á vegum Samgöngustofu né Vinnueftirlitsins eins og öðrum búnaði ökutækja.
Vörubifreiðar og vinnuvélar með snjómokstursbúnað geta verið hættulegar öðrum ökutækjum og vegfarendum í umferðinni. Almennt er þessi búnaður ekki hannaður með árekstrarkröfur í huga. Hættan eykst við aukinn ökuhraða og mikla umferð og ber að fara sérstaklega gætilega þar sem verið er að nota snjóruðningstæki af hvaða gerð sem er.
Samkvæmt upplýsingum frá Samgöngustofu er nauðsynlegt að skrá snjómokstursbúnað og snjótennur á vörubifreiðar en það hafði ekki verið gert. Við skráningu er litið til þess að framás og hjólbarðar hafi nægan burð fyrir búnaðinn. Þá er heimilt að hafa auka ljósabúnað á slíkum ökutækjum. Fyrir skráningu þarf að skoða bifreiðina og búnaðinn í skoðunarstöð. Þetta birtist í skráningarskírteini sem aukabúnaður. Snjómokstursbúnaðurinn sjálfur er ekki hluti af þessari skoðun, og er einungis ljósabúnaður snjótannarbúnaðarins tekinn út við skráningarskoðunina en ekki ástand eða útfærsla búnaðarins.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar, dagsett 2. júlí 2021, var RNSA tilkynnt um að SGS mun hefja vinnu í samráði við Vinnueftirlitið um snjómokstursbúnað þar sem sérstaklega verða til umfjöllunar mögulegar leiðir til að auka öryggi við snjómokstur.
Varhugavert vegstæði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til veghaldara að framkvæma öryggisúttekt á slysstað og vinna að úrbótum til að bæta umferðaröryggi við brúna og blindhæðina.
Margar einbreiðar brýr má enn finna í íslenska þjóðvegakerfinu. Einbreiðar brýr skapa ávallt hættu, sérstaklega þegar ökuhraði er mikill. Þessi umrædda brú er handan við blindhæð. Í 29. gr. umferðarlaga nr. 77 frá 2019 er lagt bann við stöðvun eða lagningu ökutækis í eða við blindhæð eða beygjur eða annars staðar þar sem vegsýn er skert. Í 22. gr. sömu laga er hins vegar lögð skylda á þann ökumann sem síðar kemur að einbreiðri brú að veita forgang þeim sem fyrr kemur að brúnni.
Erfitt getur verið fyrir vegfarendur þegar þeir koma yfir blindhæðina að ná að stöðva ökutæki í tæka tíð sé umferð stopp við brúna, sökum þess hve stutt er frá blindhæðinni að brúnni. Í vegstaðli Vegagerðarinnar er lágmarks stöðvunarlengd 147 metrar fyrir veg í dreifbýli sem hefur hámarkshraða 90 km/klst. Í þessu slysi voru þrjú ökutæki kyrrstæð við brúna. Ökumaður bifhjólsins hefur sennilega séð aftasta ökutækið fyrst þegar um 100 metrar voru í það, vegna þess hve langt bifreiðarnar urðu að stöðva frá brúnni. Að mati nefndarinnar eru þessar aðstæður varhugaverðar.
Afgreiðsla
Í bréfi dagsettu 24. janúar 2022 tilkynnti Vegagerðin RNSA um að merkingar við brúna hafa verið endurbættar til þess að vara enn betur við þessum aðstæðum. Enn fremur var farið í aðgerðir til þess að laga umhverfi vegarinns og gert er ráð fyrir að fara í framkvæmdir til þess að bæta útsýn með því að taka niður blindhæðina um leið og fjárveitingar leyfa.
Forvarnir um svefn og þreytu
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngustofu að vinna að forvörnum um áhrif svefnleysis og þreytu á farþega sem koma til landsins með morgunflugi.
Ökumaður bifreiðarinnar í þessu slysi kom til landsins með flugi morguninn fyrir slysið. Tímamismunur og næturflug gerir það að verkum að margir farþegar eru þreyttir við komuna til landsins. Að mati RNSA er mikilvægt að fræða flugfarþega sem koma úr millilandaflugi um þá áhættu sem þreyttur ökumaður skapar sjálfum sér og öðrum í umferðinni.
Afgreiðsla
Samgöngustofa greindi RNSA frá í bréfi dagsettu 11. nóvember 2020 að vinna við undirbúning herferðar, fyrir íslendinga sem og erlenda ferðamenn, sem lýtur að þvi að vekja athygli á hættunni sem getur fylgt því að aka bifreið fljótlega eftir næturflug, mun hefjast í upphafi ársins 2021. Birting herferðarinnar mun ráðast að því hvenær flugsamgöngur verða komnar í aftur í eðlilegt horf.
Varakerfi hemla- og stýrisbúnaðar vinnuvéla
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Vinnueftirlitsins að bætt verði inn í bóklega og verklega kennslu til vinnuvélaprófs að ítarlegar sé farið yfir virkni varakerfis fyrir hemla- og stýrisbúnað.
Þjálfun viðbragða við óvæntum aðstæðum eykur öryggi stjórnenda vinnuvéla sem starfa við hættulegar aðstæður. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa ættu hefilstjórar og stjórnendur annarra vinnuvéla að þjálfa undir öruggum kringumstæðum hvernig búnaður, svo sem hemla- og stýrisbúnaður, hegðar sér ef skyndilega drepst á hreyfli tækisins.
Afgreiðsla
Vinnueftirlitið greindi RNSA frá í svarbréfið dagsett 7. maí 2020 að námsefni fyrir vinnuvélapróf verði yfirfarið og tryggt að ítarlega sé fjallað um virkni hemla- og stýrisbúnaðar. Auk þess mun Vinnueftirlitið leggja áherslu á að þjálfa skuli viðbrögð ef skyndilega slökknar á hreyfli í halla.
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Tillaga í öryggisátt
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngustofu að breytingar verði gerðar á reglugerð um ökuskírteini um að umsækjandi undirriti yfirlýsingu um heilsufar sitt hvort sem læknisvottorði er framvísað eða ekki.
Við rannsókn málsins komu gögn fyrir nefndina sem benda til þess að verulegur vafi leiki á að ökumaður Land Cruiser bifreiðarinnar hafi uppfyllt kröfur um heilsufar sem fram koma í III. viðauka reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum. Þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra hjá þeim sem eru 65 ára eða eldri skal umsækjandi framvísa læknisvottorði með umsókn sinni. Yngri umsækjendur um B-ökuréttindi þurfa að jafnaði að fylla út yfirlýsingu um líkamlegt og andlegt heilbrigði en geta í undantekningartilfellum þurft að framvísa læknisvottorði.
Umsækjendur geta valið að skila læknisvottorði í stað heilbrigðisyfirlýsingar. Spurningar sem koma fram í heilbrigðisyfirlýsingu umsækjenda eru ítarlegri en spurningar í því læknisvottorði sem notast er við í dag og hefur nefndin bent á nauðsyn þess að læknisvottorðið verði betrumbætt.
Nefndin telur eðlilegt að einstaklingar fylli ávallt út eigin heilbrigðisyfirlýsingu þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra og sé læknisvottorðs krafist sé slíkt vottorð viðbót við yfirlýsinguna en komi aldrei í staðinn fyrir hana.
Afgreiðsla
Tillaga um breytingar á reglugerð um gerð og búnað ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngustofu að leggja til breytingar á reglugerð um gerð og búnað ökutækja með það að markmiði að skerpa á kröfum um hjólbarða við vetraraðstæður þannig að krafa um vetrarhjólbarða í vetrarfærð sé skýr.
Afgreiðsla
Með bréfi Samgöngustofu dagsettu 9. maí 2020 svaraði Samgöngustofa tillögu nefndarinnar. Samgöngustofa tekur undir það að full tilefni sé til að skoða betur kröfur til vetrarhjólbarða. Fram kemur m.a. framað horfa þurfi til margra atriða áður en endanleg afstaða liggi fyrir auk þess sem aðkoma samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins yrði nauðsynleg við veigamikilar ákvarðanir. Samgöngustofa muni koma afstöðu sinni til RNSA þegar hún liggur endanlega fyrir.
Rannsóknarnefndin fagnar því að Samgöngustofa muni ráðast í frekari skoðun á þessum þáttum reglugerðarinnar.
Þar sem ekki liggur fyrir endanleg niðurstaða verður tillagan áfram opin.
Grjóthrun og öryggissvæði
Tillaga í öryggisátt
Nefndin beinir því til veghaldara að skoða hvort ekki sé hægt að takmarka frekar þá hættu sem stafar af reglulegu grjóthruni úr hlíðinni fyrir ofan veginn. Í vegstaðli um vegbúnað kemur fram að öryggissvæði, þ.e. svæði meðfram veginum skuli vera 6 metrar fyrir veg eins og þann sem slysið átti sér stað. Grjótið sem bifreiðin lenti á var innan öryggissvæðis vegarins. Mikilvægt er að hættur í nánasta umhverfi vega séu fjarlægðar eða takmarkaðar til þess að vegumhverfið sé eins öruggt og kostur er og auki ekki á alvarleika atvika heldur dragi úr þeim. Í hlíðinni fyrir ofan veginn þar sem slysið varð er leirblandaður jarðvegur sem er laus í sér. Samkvæmt veghaldara er vatnsrásin grjóthreinsuð á hverju vori en ekki var búið að hreinsa rásina þegar slysið varð. Hafði verkið tafist sökum þess að vorið og það sem liðið hafði verið af sumri var votviðrasamt. Grjóthreinsunin var gerð skömmu eftir slysið. Grjótið sem bifreiðin lenti á hafði nýlega fallið í vegrásina og höfðu verið gerðar ráðstafanir til að það yrði fjarlægt.
Afgreiðsla
Veghaldari greindi RNSA frá í svarbréfi að ávalt sé reynt að hreinsa grjót úr vegrásinni eins fljótt og auðið er. Veghaldari hefur ákveðið að fara kerfisbundið yfir hlíðina ofan vegar á þessum stað og fjarlægja þá steina sem eru lausir og eiga eftir að koma niður.
Reglur um mat á andlegu og líkamlegu hæfi
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru ákvæði í reglugerð um ökuskírteini sem hefðu sennilega getað komið í veg fyrir þetta slys, ef þeim væri framfylgt. Beinir nefndin því til Samgöngustofu að setja strax reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjendur um ökuskírteini fullnægi III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði eins og kveðið er á um í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum.
Í 3. gr. reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum kemur fram að Samgöngustofa skuli setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækjandi um ökuskírteini fullnægi skilyrðum í III. viðauka um andlegt og líkamlegt heilbrigði. Þessar reglur hafa ekki verið settar. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að framfylgja þessu ákvæði með reglusetningu svo auðvelda megi læknum að uppfylla þær skyldur sem á herðar þeirra eru lagðar við mat á umsækjendum um ökuskírteini og endurnýjun ökuleyfis. Bendir nefndin jafnframt á að í III. viðauka eru mismunandi heilbrigðiskröfur gerðar eftir því hvort umsækjandi er að sækja um eða endurnýja aukin ökuréttindi eða almenn. Að mati nefndarinnar ætti að taka umsókn um aukin ökuréttindi sérstaklega fyrir í fyrrnefndum reglum. Nefndin ítrekar einnig fyrri tillögu nefndarinnar að útbúa nýtt vottorðseyðublað fyrir veitingu og endurnýjun ökuréttinda.
Undirliggjandi sjúkdómur sem ökumaðurinn var haldinn var þekkt ástand þegar hann sótti um endurnýjun ökuréttinda fyrir nokkrum árum. Nefndin bendir á að í viðauka III í framangreindri reglugerð er fjallað um að endurnýjun ökuskírteina geti verið háð reglulegu endurmati þegar hætta er á að undirliggjandi sjúkdómur umsækjanda versni, þ.e. ökuhæfi skerðist. Að mati nefndarinnar átti þetta ákvæði við í þessu máli og hefði reglulegt endurmat á ökuhæfni ökumannsins átt að fara fram áður en slysið gerðist.
Afgreiðsla
Samgöngustofa hefur brugðist við tillögunni með bréfi dagsettu 14. apríl 2020 þar sem RNSA er tilkynnt um að hafin sé vinna við að setja reglur um hvernig meta skuli hvort umsækendur um ökuskírteini fullnægi skilyrðum sem sett eru í II viðauka reglugerðar um ökuskírteini. Einnig kom fram í bréfinu að vinna sé hafin við að útbúa nýtt vottorðseyðublað.