Slysa- og atvikaskýrslur

Alvarlegt flugatvik TF-KFD (Diamond DA-40) nálægt Geysi í Haukadal

Þann 20. október 2013 var flugmaður á flugi á flugvél TF-KFD, sem er af gerðinni Diamond DA-40, ásamt einum farþega. Á flugi frá Gullfossi að Geysi varð flugmaðurinn var við þegar hreyfillinn fór að hökkta og missti afl í kjölfarið. Flugmaðurinn fór í gegnum neyðarviðbrögð flugvélarinnar og nauðlenti í kjölfarið á vegi númer 35, um 2 km norðaustan við Geysi í Haukadal.

Í ljós kom að sveifarás hreyfilsins hafði brotnað ásamt öðrum hreyfilskemmdum sem raktar voru til þess að festibolti í enda sveiffarásins hafði losnað.

Tvær tillögur í öryggisátt eru gefnar út í skýrslunni og er þeim báðum beint til framleiðanda hreyfilsins. Skýrslan er rituð á ensku þar sem að framleiðandi hreyfilsins ekki íslenskur.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Critical pulley fastener notification
Design of pulley fastener locking 20.10.2013

Alvarlegt flugatvik TF-ZZZ (Ercoupe 415c) í Fluggörðum á Reykjavíkurflugvelli

Þann 6. ágúst 2013 hugðist flugmaður fara í flug á flugvélinni TF-ZZZ frá Reykjavíkurflugvelli. Flugmaðurinn ók flugvélinni á eldsneytisplan í Fluggörðum, slökkti á hreyfli, setti klossa fyrir aðalhjól og handbremsuna á. Eftir að hafa sett eldsneyti á flugvélina hugðist flugmaðurinn gangsetja flugvélina, en hann var einn. Flugvélin er ekki útbúinn ræsi og því þarf að handsnúa hreyfli í gang. Þar sem að flugmaðurinn var einn krafðist gangsetningin að hann gæfi eldsneytisskot á hreyfil og stillti inngjöf í stjórnklefa, en færi svo fram fyrir flugvélina til að handsnúa loftskrúfunni með engan um borð. Flugmaðurinn var í vandræðum með að koma flugvélinni í gang. Í þriðju tilraun rauk hún í gang og ók af stað. Flugmaðurinn náði ekki að komast upp í stjórnklefa flugvélarinnar og ók hún því stjórnlaus af stað og hafnaði á flugvallagirðingu. Rannsóknin leiddi í ljós að handbremsan hélt ekki næginlega vel, auk þess sem að flugvélin hrökk úr handbremsu.

Skýrsla 06.08.2013

Flugslys TF-MYX (Beech King Air B200) Aksturíþróttabraut við Hlíðarfjallsveg á Akureyri - Bráðarbirgðaskýrsla

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út bráðabirgðaskýrslu vegna flugslyss TF-MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri þann 5. ágúst síðastliðinn. Flugvélin var af gerðinni Beech King Air B200 og var notuð til sjúkraflugs. Flugvélin var á leið tfrá Reykjavík til Akureyrar eftir sjúkraflug frá Hornafirði til Reykjavíkur. Um borð voru flugstjóri, flugmaður og sjúkraflutningamaður. Flugstjórinn og sjúkraflutningamaðurinn létust og flugmaðurinn slasaðist töluvert. Rannsókn á slysinu er ekki lokið og er skýrslan gefin út til bráðabirgða. Upplýsingar geta því breyst við útgáfu lokaskýrslu.

Skýrsla 05.08.2013

Flugslys TF-MYX (Beech King Air B200) við Akstrursíþróttabraut við Hlíðarfjallsveg á Akureyri

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út lokaskýrslu vegna flugslyss TF-MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri þann 5. ágúst 2013. Flugvélin var af gerðinni Beech King Air B200 og var notuð til sjúkraflugs. Flugvélin var á leið frá Reykjavík til Akureyrar eftir sjúkraflug frá Hornafirði til Reykjavíkur. Um borð voru flugstjóri, flugmaður og sjúkraflutningamaður. Flugstjórinn og sjúkraflutningamaðurinn létust og flugmaðurinn slasaðist töluvert.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Re-evaluation of CRM training
Paramedic as a crew member 05.08.2013

Accident involving Sukhoi RRJ-95B at Keflavik Airport on 21. July 2013

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út skýrslu í tengslum við rannsókn á flugslysi er varð á Keflavíkurflugvelli þann 21. júlí 2013, er Sukhoi Civil Aircraft RRJ-95B hafnaði utan flugbrautar. Flugvélin var í prófunarflugi á vegum framleiðanda, og hugðist áhöfnin framkvæma lágflug í 2-3 fetum yfir flugbraut 11 við hliðarvindsaðstæður, nálægt hámarkslendingarþyngd og með einn hreyfil óvirkan. Tilgangurinn flugsins var að prófa sjálfvirknibúnað flugvélarinnar við þessar aðstæður.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Flight dispatch resources for flight tests
Arming of doors prior to flight tests
TQL operation under failed engine condition
Activation of emergency plan
Adhere to AIP
Airport procedure regarding flight testing
Procedure for flight certification/testing in Iceland
Independent auditing role of flight certification officers
Change to emergency slide system 21.07.2013

Flugslys TF-TAL (Cessna 206) við Sultartangalón

Þann 17. júní 2013 var flugmaður á flugvélinni TF-TAL á flugi frá Sauðárflugvelli, skammt frá Kárahnjúkastíflu norðan Vatnajökuls, á leið til Hvolsvallar. Í tæplega 2500 feta hæð vestan Sultartangalóns missti hreyfillinn skyndilega afl og nauðlenti flugmaðurinn flugvélinni við bakka Sultartangalóns. Rannsóknin leiddi í ljós að vinstri eldsneytisgeymir TF-TAL hafði tæmst á flugi með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl. Í kjölfarið hafði flugmaðurinn ekki staðið rétt að endurræsingu hreyfils eftir að hafa skipt yfir á hægri eldsneytisgeymi.

Skýrsla 17.06.2013

Alvarlegt flugumferðaratvik TF-KFB (DA20) og TF-DRO (DynAero) á milli Austursvæðis og Sandskeiðs

Nemandi var að fljúga umferðarhring við Sandskeið og mætti TF-DRO sem var í einkaflugi í Austursvæði og kom úr í gagnstæðri átt í svipaðri hæð.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Mörk svæða sýnilegri úr lofti
Fjarlægðir milli svæða
Endurskoðun fjarskiptatíðna
Verklag um fjarskipti
Innan marka í umferðarhring
Fjarskiptaupptökur 24.03.2013

Alvarlegt flugatvik TF-FIJ (Boeing 757-200) á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli

Þann 26. febrúar 2013 var Boeing 757-200 í áætlunarflugi á vegum Icelandair á leið frá Kaupmannahafnarflugvelli til Keflavíkurflugvallar með 171 manns um borð. Á lokastefnu fyrir flugbraut 20 á Keflavíkurflugvelli, skömmu fyrir áætlaða lendingu, valt flugvélin á vinstri væng og beygði stjórnlaust til vinstri. Flugmenn flugvélarinnar reyndu að að leiðrétta stefnu flugvélarinnar og höfðu ekki fulla stjórn á flugvélinni um tíma. 

Í ljós kom að flugvélin hafði misst vökvaþrýsting í hægra vökvaþrýstikerfi um það leyti þegar flugvélin var að hefja lækkun inn til Keflavíkurflugvallar. Við það hafði undirliggjandi bilun sem í kjölfarið fannst í lyftispilli númer 6 á vinstri væng orðið virk þegar vængbörð flugvélarinnar voru sett að fullu niður fyrir lendingu. Biluninn í lyftispillinum var rakin til hönnunargalla er orsakaði sprungumyndun í kjölfar málmþreytu í íhlut í lyftispillinum. 

Rannsóknarnefnd samgönguslysa gefur út fimm tillögur í öryggisátt í skýrslunni. Er einni tillögunni beint til framleiðanda lyftispillisins (Moog), tveimur tillögum til framleiðanda flugvélarinnar (Boeing) og tveimur tillögunum til bandarísku flugmálastjórnarinnar (FAA). Skýrslan er skrifuð á ensku þar sem að þeir aðilar sem tillögum í öryggisátt er beint til eru ekki íslenskir.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Design change to spoiler actuator
Fleet implement of design change
Research of similar design
FAA mandate of design change
FAA mandate of research of similar design 26.02.2013