35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Viðhald þungra ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Rannsókn málsins leiddi í ljós brotalöm í viðhaldi hópbifreiðarinnar. Nefndin beinir því til eiganda hópbifreiðarinnar að yfirfara verklag og gæðakröfur við viðhald ökutækja.
Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Suðurlandsvegi við Gatnabrún 20.6.2016 birti nefndin tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins um að fjölga ætti lögbundnum skoðunum þungra ökutækja. Í svari til nefndarinnar kom fram að ekki var talin nauðsyn á að fjölga skoðunum en bent á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 þar sem eiganda eða umráðamanni er gert skylt að ökutæki sé í lögmætu ástandi. Að mati nefndarinnar ætti að hemlaprófa þung ökutæki oftar en einu sinni á ári því erfitt getur verið að meta ástand hemla án þess að prófa hemla á hemlaprófara. Viðhald bifreiðarinnar í þessu slysi, sem og í slysinu við Gatnabrún auk fleiri slysa þar sem vöru- eða hópbifreiðar koma við sögu sem nefndin hefur rannsakað, sýnir að slík prófun hefði verið nauðsynleg til að leiða í ljós þær bilanir sem fram voru komnar síðan síðasta skoðun fór fram. Mikilvægt er að viðhald og eftirlit með þungum ökutækjum í atvinnurekstri, sem iðulega er ekið tug þúsundir km á milli skoðana, sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Vinnufyrirkomulag ökumanna hópbifreiða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar hvort rétt sé að banna að daglegur aksturstími sé aukinn beint eftir skertan hvíldartíma og jafnframt banna að hvíldartími sé skertur strax eftir að daglegur aksturstími var aukinn, skv. 6 og 10. gr. reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit nr. 605/2010 með síðar breytingum, þar sem nú er ekkert í reglugerðinni sem kemur í veg fyrir að dagarnir sem má auka aksturstíma og skerða hvíldartíma séu samfelldir.
Dagsferð frá höfuðborgarsvæðinu að Jökulsárlóni tekur að jafnaði um 13 til 15 klst, en aksturstími er um 10 klst. Ef slíkar ferðir eru skipulagðar með þeim hætti að einungis einum ökumanni sé ætlað að aka alla leið má lítið út af bregða til þess að ökumaður brjóti ekki gegn ákvæðum reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma. Vinnudagurinn verður einnig langur sem eykur líkur á að ökuhæfni skerðist og er umferðaröryggi þar með teflt í tvísýnu. Í þessu tilfelli var hvíldartími ökumanns nóttina áður að auki lítill. Að mati nefndarinnar fer skertur hvíldartími og langur vinnudagur daginn eftir ekki vel saman.
Eigandi hópbifreiðarinnar breytti skipulaginu eftir slysið á þann veg að tveir ökumenn skipta akstrinum á milli sín fyrir þessa tilteknu leið.
Afgreiðsla
Í umsögn sem nefndinni barst með bréfi dagsettu 26. mars 2019 kom fram að mati samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins er ekki ástæða að svo stöddu að gera breytingar á reglugerð nr. 605/2010 um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit. Ráðuneytið óskaði eftir áliti Samgöngustofu um tillöguna. Samgöngustofa telur ekki rétt að breyta reglugerðinni m.v. tillögu nefndarinnar enda sé reglugerðin í samræmi við ákvæði Evrópureglugerðar sem talin er tryggja viðunandi hvíld ökumanna. Ráðuneytið metur það svo að ríkari kröfur á hvíldartíma og skerðing á aksturstíma myndi ganga lengra en Evrópureglugerð nr 561/2010 heimili aðildarríkjum.
Samgöngustofa mælti þó með því að óskað væri eftir umsögn vegaeftirlits lögreglu. Ráðuneytið mun óska eftir umsögn vegaeftirliti lögreglu og setja málið á dagskrá umferðaröryggisráðs. Ef viðbrögð verði þannig að ráðuneytið telji þörf á endurskoðun á afstöðu þessari mun RNSA verða upplýst um það.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Ökuréttindi og ökutækjaskrá
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar, hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Ökumaður bifhjólsins í þessu slysi hafði ítrekað gerst brotlegur við umferðarlög og var sviptur ökuréttindum ævilangt þegar slysið átti sér stað. Við rannsókn málsins kom í ljós að hann hafði eignast bifhjólið þann 9.5.2017, eða 15 dögum fyrir slysið. Hann hafði áður almenn ökuréttindi en aldrei réttindi til að aka bifhjóli. Í 13. gr. reglugerðar um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með síðari breytingum kemur fram að lögregla skal taka skráningarmerki af ökutæki ef ákveðin skilyrði eru fyrir hendi, s.s. vanræksla á skoðunarskyldu eða þegar fullnægjandi vátrygging er ekki fyrir hendi. Ekki er gerð krafa um að eigandi eða umráðamaður ökutækis skuli hafa gild réttindi til þess að aka ökutækinu. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa þarf að taka til skoðunar hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Afgreiðsla
Vanrækslugjald
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til endurskoðunar viðurlög við að vanrækja skoðunarskyldu ökutækja.
Regluleg skoðun ökutækja er liður í að tryggja öruggari umferð. Því miður er misbrestur á að eigendur eða umráðamenn ökutækja sinni þessari lögbundnu skyldu. Í umferðarlögum er kveðið á um að ef ökutæki sem skráð er hérlendis er ekki fært til lögmætrar skoðunar innan tilskilins tíma, skuli lagt á eiganda þess eða umráðamann vanrækslugjald að fjárhæð 15.000 kr. Meginreglan er sú að gjaldið leggist á eiganda ökutækis ef það er ekki fært til skoðunar innan tveggja mánaða frá lokum þess mánaðar sem endastafur á skráningarmerki vísar til. Bifreiðin í þessu slysi hafði ekki verið færð í endurskoðun og þau atriði, sem athugasemdir voru gerðar við þegar hún var færð til skoðunar tæpu hálfu ári fyrir slysið, höfðu ekki verið lagfærð.
Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði sér við rannsókn á málinu hefur fjöldi álagðra vanrækslugjalda verið um og yfir 40 þúsund á ári. Lítil breyting hefur orðið á fjölda álagninga þau 10 ár sem kerfið hefur verið við líði. Tilgangur vanrækslugjaldsins er að fækka óskoðuðum ökutækjum í umferðinni. Að mati nefndarinnar nær gjaldið ekki tilgangi sínum því hægt er að greiða gjaldið án þess að færa ökutækið til skoðunar á ný. Ef gjaldið er greitt en ökutækið ekki fært til skoðunar er ekki lagt á annað gjald innan sama árs. Að mati nefndarinnar ætti að taka til skoðunar hvernig hægt sé að gera kerfið skilvirkara.
Afgreiðsla
Endurskoðun reglugerðar um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefndin beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða reglugerð um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum nr 580/2017 til að tryggja frekar öryggi vegfarenda á hafnarsvæðum og sérstaklega á stöðum þar sem almenningur á erindi
Hafnarsvæði eru sérstaklega varhugaverð fyrir umferð bifreiða af mörgum ástæðum. Bryggjur standa að jafnaði nokkra metra fyrir ofan sjávarmál og út í djúpan sjó.
Hættan við þessar aðstæður er fólgin í því að ökutæki snúast þegar þau fara fram af bryggju og lenda í djúpum sjó þar sem þau sökkva til botns. Björgun verður ávallt erfið við slíkar aðstæður og oftast þörf á sérþjálfuðum björgunaraðilum með viðeigandi búnað.
Nefndin telur rétt að gerðar séu auknar kröfur til ferjuhafna til að tryggja öryggi vegfarenda vegna umferðar sem fer um slíkar hafnir. Ekki er sjálfgefið að heimila frjálsan akstur bifreiða að ferjum. Skipuleggja þarf umferð bifreiða við bryggjur með öruggum hætti og flutning farþega og farangurs að ferjum þegar það á við.
Núgildandi reglugerð gerir kröfu um a.m.k. 20 cm háa kanta á bryggjum en óvíst er hvort margar eldri bryggjur uppfylla þessar kröfur. Jafnframt þarf að meta hvort breyta ætti slíkum kröfum m.a. með tilliti til samsetningar bifreiðaflota landsins, hæðar bifreiða o.fl.
Afgreiðsla
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Breytingar á umferðarlögum m.t.t. öryggisbúnaðar barna
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða viðeigandi ákvæði* umferðarlaga með því markmiði að afnema undanþágu um lægra hæðarviðmið vegna sérstaks öryggisbúnaðar fyrir börn í bifreiðum.
- *71 gr. laga nr. 50/1987 með síðari breytingum (núgildandi umferðarlög).
- *77. gr laga nr. 77/2019 (umferðarlög með gildistöku þann 1. janúar 2020).
Afgreiðsla
Styrkur sæta og sætafesta
Tillaga í öryggisátt
Styrkur sæta og sætafesta
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir til Samgöngustofu að yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þannig að fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í bifreiðar. Nefndin bendir enn fremur á að yfirfara þurfi reglur umfestingar öryggisbelta. Mikilvægt er að huga að því að festingar öryggisbelta séu nægjanlega sterkar og rétt staðsettar þegar sætaskipan er breytt.
Rannsókn nefndarinnar hefur leitt í ljós að fleiri bifreiðar eru í umferð útbúnar farþegabekkjum sem festir eru með sambærilegum hætti og í Toyota bifreiðinni í þessu slysi. Nefndin beinir því til Samgöngustofu að taka til skoðunar hvernig hægt sé að tryggja úrbætur á sambærilegum sætafestum í öðrum bifreiðum í umferð.
Rannsókn málsins leiddi í ljós að sætafestur bekkjanna tveggja í Toyota bifreiðinni fyrir aftan ökumann voru smíðaðar hér á landi og án vottunar. Sætafesturnar voru að mati nefndarinnar ófullnægjandi. Styrkur þeirra var ekki nægur sem orsakaði að þær gáfu sig og bognuðu með þeim afleiðingum að áverkar farþeganna urðu mjög sennilega meiri en ef sætafesturnar hefðu haldið. Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja kemur fram að styrkur sæta og sætisfesta telst vera fullnægjandi ef ákvæði EBE tilskipunar nr. 74/408 með síðari breytingum eru uppfyllt. Í skoðunaratriði 347 í skoðunarhandbók ökutækja er eigendum ökutækja gert að fara með bifreið í breytingaskoðun ef sætafjölda ber ekki saman við skráðan fjölda en ekki kemur fram í stoðriti að gerð sé krafa um að framvísa vottorði um fullnægjandi styrk og frágang.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar er tilkynnt um að SGS mun yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þ.a. fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í ökutæki. Einnig verða reglur yfirfarnar og tekið til skoðunar hvort banna eigi ísetningar á óvottuðum sætum og sætafestum ásamt festum fyrir öryggisbelti.
SGS mun einnig í samráði við skoðunarstofur uppfæra skoðunarhandbók í samræmi við reglugerð um gerð og búnað ökutækja og senda skoðunarstofum sérstakar og ítarlegar leiðbeiningar varðandi hvað og hvernig á að skoða sæti og fl. SGS tilkynnir nefndinni einnig í bréfinu að hafin er vinna við að greina hversu mörg ökutæki eru í notkun þar sem um er að sætum hefur verið fjölgað og hvort setja eigi athugasemd í ökutækjaskrá við þau ökutæki svo þau verði skoðuð sérstaklega við aðalskoðun.