35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Tillaga í öryggisátt
Yfirlýsing um líkamlegt og andlegt heilbrigði
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngustofu að breytingar verði gerðar á reglugerð um ökuskírteini um að umsækjandi undirriti yfirlýsingu um heilsufar sitt hvort sem læknisvottorði er framvísað eða ekki.
Við rannsókn málsins komu gögn fyrir nefndina sem benda til þess að verulegur vafi leiki á að ökumaður Land Cruiser bifreiðarinnar hafi uppfyllt kröfur um heilsufar sem fram koma í III. viðauka reglugerðar um ökuskírteini nr. 830/2011 með síðari breytingum. Þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra hjá þeim sem eru 65 ára eða eldri skal umsækjandi framvísa læknisvottorði með umsókn sinni. Yngri umsækjendur um B-ökuréttindi þurfa að jafnaði að fylla út yfirlýsingu um líkamlegt og andlegt heilbrigði en geta í undantekningartilfellum þurft að framvísa læknisvottorði.
Umsækjendur geta valið að skila læknisvottorði í stað heilbrigðisyfirlýsingar. Spurningar sem koma fram í heilbrigðisyfirlýsingu umsækjenda eru ítarlegri en spurningar í því læknisvottorði sem notast er við í dag og hefur nefndin bent á nauðsyn þess að læknisvottorðið verði betrumbætt.
Nefndin telur eðlilegt að einstaklingar fylli ávallt út eigin heilbrigðisyfirlýsingu þegar sótt er um ökuréttindi eða endurnýjun þeirra og sé læknisvottorðs krafist sé slíkt vottorð viðbót við yfirlýsinguna en komi aldrei í staðinn fyrir hana.
Afgreiðsla
Hjálmanotkun reiðhjólamanna
Tillaga í öryggisátt
Um það bil 70 til 75% banaslysa hjólreiðamanna eru af völdum höfuðáverka[1]. Höfuðáverkar eru algeng ástæða fyrir örorku sem leggur mikið á hinn slasaða og hans nánustu sem og samfélagið í heild. Í nýlegri viðamikilli samanburðarrannsókn á niðurstöðum fjölda rannsókna frá mörgum löndum á áhrifum hjálma á höfuðmeiðsli í reiðhjólaslysum kemur í ljós að hlutfall þeirra sem urðu fyrir höfuðmeiðslum var að meðaltali helmingi minna meðal þeirra sem voru með hjálm en hjá þeim sem voru án hjálms. Öryggisáhrif hjálma mælast meiri fyrir alvarleg höfuðmeiðsl. Hlutfall þeirra sem urðu fyrir alvarlegum höfuðmeiðslum, þ.m.t. banaslysum, var að meðaltali 69% lægra meðal þeirra sem voru með hjálm en þeirra sem ekki voru með hjálm[2]. Í þessu slysi hlaut hjólreiðamaðurinn banvæna höfuðáverka. Hann var ekki með hjálm.
Reiðhjólahjálmar veita vernd gegn höfuðáverkum og hvetur Rannsóknarnefnd samgönguslysa reiðhjólamenn til að nota ávallt viðurkennda reiðhjólahjálma við hjólreiðar.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða reglur með tilliti til hjálmaskyldu fyrir allt hjólreiðafólk.
[1] WHO, 2006: „Helmets: A road safety manual for decision-makers and practitioners“ Geneva, Sviss.
NHTSA, 2008: „Traffic Safety Facts: Bicycle Helmet Use Laws“ Washington, D.C., National Highway Traffic Safety Administration, 2008 (DOT HS-810-886W).
[2] Olivier, Creighton, 2017: „Bicycle injuries and helmet use: a systematic review and meta-analysis.“ International Journal of Epidemiology, Volume 46, Issue 1. Oxford University Press.
Afgreiðsla
Skert útsýn vegna trjáa
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að gera úrbætur til að bæta vegsýn á slysstað. Einnig bendir nefndin á að víða er að finna sambærilega aðstæður við vegi sem brýnt er að lagfæra.
Trén sem næst standa við þjóðvegin við slysstaðinn eru um 5 metrum frá vegbrún. Líklegt er að ökumennirnir í þessu slysi hafi aðeins verið í augsýn hvors annars í um 2 sekúndur. Í veghönnunarreglum Vegagerðarinnar er lágmarksbreidd öryggissvæðis 7 metrar fyrir veg sem 301 til 3000 ökutæki fara um á sólarhring (ÁDU) og með hönnunarhraða upp á 90 km/klst. Í 32. gr. Vegalaga nr. 80/2007 með síðari breytingum er þess getið að veghelgunarsvæði er 15 metrar til beggja hliða frá miðlínu fyrir tengivegi. Umræddur vegur er flokkaður sem tengivegur. Eins er í sömu grein tilgreint veghelgunarsvæði vegamóta 40 metrar frá skurðpunkti miðlína veganna. Óheimilt er að staðsetja byggingar, leiðslur, auglýsingaspjöld, skurði og önnur mannvirk, föst eða laus án leyfis veghaldara innan veghelgunarsvæðis. Vandamál sem skapast vegna trjáa sem standa nærri vegum eru margþætt, m.a. byrgja þau sýn og valda hættu ef ökumaður missir stjórn og fer út af vegi.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að yfirstjórn hennar hefur beint þessari tillögu til yfirmanna svæða Vegagerðarinnar.
Ökuréttindi og ökutækjaskrá
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar, hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Ökumaður bifhjólsins í þessu slysi hafði ítrekað gerst brotlegur við umferðarlög og var sviptur ökuréttindum ævilangt þegar slysið átti sér stað. Við rannsókn málsins kom í ljós að hann hafði eignast bifhjólið þann 9.5.2017, eða 15 dögum fyrir slysið. Hann hafði áður almenn ökuréttindi en aldrei réttindi til að aka bifhjóli. Í 13. gr. reglugerðar um skráningu ökutækja nr. 751/2003 með síðari breytingum kemur fram að lögregla skal taka skráningarmerki af ökutæki ef ákveðin skilyrði eru fyrir hendi, s.s. vanræksla á skoðunarskyldu eða þegar fullnægjandi vátrygging er ekki fyrir hendi. Ekki er gerð krafa um að eigandi eða umráðamaður ökutækis skuli hafa gild réttindi til þess að aka ökutækinu. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa þarf að taka til skoðunar hvort og þá hvernig megi koma í veg fyrir að einstaklingar sem ekki hafa aflað sér ökuréttinda eða hafa verið sviptir ökuréttindum ævilangt séu skráðir eigendur að ökutækjum án athugasemda.
Afgreiðsla
Endurskoðun reglugerðar um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefndin beinir þeirri tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að endurskoða reglugerð um slysavarnir og öryggisbúnað í höfnum nr 580/2017 til að tryggja frekar öryggi vegfarenda á hafnarsvæðum og sérstaklega á stöðum þar sem almenningur á erindi
Hafnarsvæði eru sérstaklega varhugaverð fyrir umferð bifreiða af mörgum ástæðum. Bryggjur standa að jafnaði nokkra metra fyrir ofan sjávarmál og út í djúpan sjó.
Hættan við þessar aðstæður er fólgin í því að ökutæki snúast þegar þau fara fram af bryggju og lenda í djúpum sjó þar sem þau sökkva til botns. Björgun verður ávallt erfið við slíkar aðstæður og oftast þörf á sérþjálfuðum björgunaraðilum með viðeigandi búnað.
Nefndin telur rétt að gerðar séu auknar kröfur til ferjuhafna til að tryggja öryggi vegfarenda vegna umferðar sem fer um slíkar hafnir. Ekki er sjálfgefið að heimila frjálsan akstur bifreiða að ferjum. Skipuleggja þarf umferð bifreiða við bryggjur með öruggum hætti og flutning farþega og farangurs að ferjum þegar það á við.
Núgildandi reglugerð gerir kröfu um a.m.k. 20 cm háa kanta á bryggjum en óvíst er hvort margar eldri bryggjur uppfylla þessar kröfur. Jafnframt þarf að meta hvort breyta ætti slíkum kröfum m.a. með tilliti til samsetningar bifreiðaflota landsins, hæðar bifreiða o.fl.
Afgreiðsla
Vanrækslugjald
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til endurskoðunar viðurlög við að vanrækja skoðunarskyldu ökutækja.
Regluleg skoðun ökutækja er liður í að tryggja öruggari umferð. Því miður er misbrestur á að eigendur eða umráðamenn ökutækja sinni þessari lögbundnu skyldu. Í umferðarlögum er kveðið á um að ef ökutæki sem skráð er hérlendis er ekki fært til lögmætrar skoðunar innan tilskilins tíma, skuli lagt á eiganda þess eða umráðamann vanrækslugjald að fjárhæð 15.000 kr. Meginreglan er sú að gjaldið leggist á eiganda ökutækis ef það er ekki fært til skoðunar innan tveggja mánaða frá lokum þess mánaðar sem endastafur á skráningarmerki vísar til. Bifreiðin í þessu slysi hafði ekki verið færð í endurskoðun og þau atriði, sem athugasemdir voru gerðar við þegar hún var færð til skoðunar tæpu hálfu ári fyrir slysið, höfðu ekki verið lagfærð.
Samkvæmt upplýsingum sem nefndin aflaði sér við rannsókn á málinu hefur fjöldi álagðra vanrækslugjalda verið um og yfir 40 þúsund á ári. Lítil breyting hefur orðið á fjölda álagninga þau 10 ár sem kerfið hefur verið við líði. Tilgangur vanrækslugjaldsins er að fækka óskoðuðum ökutækjum í umferðinni. Að mati nefndarinnar nær gjaldið ekki tilgangi sínum því hægt er að greiða gjaldið án þess að færa ökutækið til skoðunar á ný. Ef gjaldið er greitt en ökutækið ekki fært til skoðunar er ekki lagt á annað gjald innan sama árs. Að mati nefndarinnar ætti að taka til skoðunar hvernig hægt sé að gera kerfið skilvirkara.
Afgreiðsla
Viðhald þungra ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Rannsókn málsins leiddi í ljós brotalöm í viðhaldi hópbifreiðarinnar. Nefndin beinir því til eiganda hópbifreiðarinnar að yfirfara verklag og gæðakröfur við viðhald ökutækja.
Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Suðurlandsvegi við Gatnabrún 20.6.2016 birti nefndin tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins um að fjölga ætti lögbundnum skoðunum þungra ökutækja. Í svari til nefndarinnar kom fram að ekki var talin nauðsyn á að fjölga skoðunum en bent á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 þar sem eiganda eða umráðamanni er gert skylt að ökutæki sé í lögmætu ástandi. Að mati nefndarinnar ætti að hemlaprófa þung ökutæki oftar en einu sinni á ári því erfitt getur verið að meta ástand hemla án þess að prófa hemla á hemlaprófara. Viðhald bifreiðarinnar í þessu slysi, sem og í slysinu við Gatnabrún auk fleiri slysa þar sem vöru- eða hópbifreiðar koma við sögu sem nefndin hefur rannsakað, sýnir að slík prófun hefði verið nauðsynleg til að leiða í ljós þær bilanir sem fram voru komnar síðan síðasta skoðun fór fram. Mikilvægt er að viðhald og eftirlit með þungum ökutækjum í atvinnurekstri, sem iðulega er ekið tug þúsundir km á milli skoðana, sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Vinnufyrirkomulag ökumanna hópbifreiða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins að taka til skoðunar hvort rétt sé að banna að daglegur aksturstími sé aukinn beint eftir skertan hvíldartíma og jafnframt banna að hvíldartími sé skertur strax eftir að daglegur aksturstími var aukinn, skv. 6 og 10. gr. reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit nr. 605/2010 með síðar breytingum, þar sem nú er ekkert í reglugerðinni sem kemur í veg fyrir að dagarnir sem má auka aksturstíma og skerða hvíldartíma séu samfelldir.
Dagsferð frá höfuðborgarsvæðinu að Jökulsárlóni tekur að jafnaði um 13 til 15 klst, en aksturstími er um 10 klst. Ef slíkar ferðir eru skipulagðar með þeim hætti að einungis einum ökumanni sé ætlað að aka alla leið má lítið út af bregða til þess að ökumaður brjóti ekki gegn ákvæðum reglugerðar um aksturs- og hvíldartíma. Vinnudagurinn verður einnig langur sem eykur líkur á að ökuhæfni skerðist og er umferðaröryggi þar með teflt í tvísýnu. Í þessu tilfelli var hvíldartími ökumanns nóttina áður að auki lítill. Að mati nefndarinnar fer skertur hvíldartími og langur vinnudagur daginn eftir ekki vel saman.
Eigandi hópbifreiðarinnar breytti skipulaginu eftir slysið á þann veg að tveir ökumenn skipta akstrinum á milli sín fyrir þessa tilteknu leið.
Afgreiðsla
Í umsögn sem nefndinni barst með bréfi dagsettu 26. mars 2019 kom fram að mati samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins er ekki ástæða að svo stöddu að gera breytingar á reglugerð nr. 605/2010 um aksturs- og hvíldartíma ökumanna, notkun ökurita og eftirlit. Ráðuneytið óskaði eftir áliti Samgöngustofu um tillöguna. Samgöngustofa telur ekki rétt að breyta reglugerðinni m.v. tillögu nefndarinnar enda sé reglugerðin í samræmi við ákvæði Evrópureglugerðar sem talin er tryggja viðunandi hvíld ökumanna. Ráðuneytið metur það svo að ríkari kröfur á hvíldartíma og skerðing á aksturstíma myndi ganga lengra en Evrópureglugerð nr 561/2010 heimili aðildarríkjum.
Samgöngustofa mælti þó með því að óskað væri eftir umsögn vegaeftirlits lögreglu. Ráðuneytið mun óska eftir umsögn vegaeftirliti lögreglu og setja málið á dagskrá umferðaröryggisráðs. Ef viðbrögð verði þannig að ráðuneytið telji þörf á endurskoðun á afstöðu þessari mun RNSA verða upplýst um það.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.