35. gr. lagaum RNSA - Rannsóknarnefnd skal gera tillögur um úrbætur í öryggismálum eftir því sem rannsókn slyss gefur tilefni til og beina tilmælum til viðeigandi aðila, innlendra sem erlendra, eftir því sem við á. Tillögurnar skal birta opinberlega. Þeir sem tilmælum er beint til skulu taka tilhlýðilegt tillit til þeirra og hrinda í framkvæmd ef við á. Skulu þeir án tafar og eigi síðar en innan þriggja mánaða frá því að tilmælin bárust gera nefndinni grein fyrir því hvernig brugðist hafi verið
Leita
Framúrakstur
Tillaga í öryggisátt
Í stærstum hluta Hvalfjarðarganga eru tvær akreinar, ein í hvora akstursátt. Víða erlendis er framúrakstur ekki leyfður í veggöngum með umferð í gagnstæðar áttir í sama gangaröri.
Nefndin beinir því til veghaldara að fara yfir reglur um framúrakstur í göngunum og meta hvort æskilegt sé að herða þær með tilliti til umferðaraukningar síðustu ára og umferðaröryggis í göngunum.
Afgreiðsla
Nefndinni barst svar Vegagerðarinnar dagsett 17. október 2018.
Þar kom fram að Vegagerðin hafi farið ítarlega yfir reglur um framúrakstur í göngunum en í þeim hluta þeirra, þar sem ein akrein er í hvora akstursátt, gefa yfirborðsmerkingar til kynna að með sérstakri varúð megi aka fram úr. Um sé að ræða tiltekna kafla þar sem sjónlengdir væru nægilegar.
Vegagerðin hafi m.a. sent fyrirspurn til norsku vegagerðarinnar og svörin hafi verið á þá leið að ekki væri almennt framúrakstursbann í jarðgöngum í Noregi heldur væri miðað við sömu reglur og á opnum vegi.
Við endurnýjun yfirborðsmerkinga haustið 2018 hafi Vegagerðin ákveðið að breyta þeim ekki á þeim tíma.
Aðgreining akstursátta (1)
Tillaga í öryggisátt
Aðgreining akstursátta
Búið er að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut frá Brunnhól vestan við Straumsvík að Hafnavegi. Kaflinn frá Hafnavegi að Rósaselstorgi er einbreiður og var umferð árið 2016 rúmlega 12 þúsund ökutæki á sólarhring, 2017 var umferð komin yfir 14 þúsund ökutæki á sólarhring. Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa er brýnt að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbrautað fullu til að forða því að sambærileg slys verði. Leggur nefndin til við veghaldara að aðgreina akstursáttir á Reykjanesbraut.
Afgreiðsla
RNSA barst svar Vegagerðarinnar. Í svarinu kemur fram að Vegagerðin hafi gert ýmsar breytingar til að bæta umferðaröryggi á kaflanum milli Reykjanesbæjar og Rósaselstorgs. Byggð hafa verið tvö hringtorg, annars vegar við Keflavíkurveg og hins vegar við Aðalgötu. Einnig hafi hraði verið tekinn niður í 70 km/klst síðla árs 2015. Vegagerðin tekur undir með nefndinni með nauðsyn þess að aðgreina akstursáttir en hversu fljótt verður hægt að ráðast í þær framkvæmdir ráðist af fjárveitingum.
Stofnun fagráðs um ökuréttindi
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa gerir þá tillögu í öryggisátt til Sýslumannaráðs að skipaður verði starfshópur eða fagráð um ökuréttindamál þar sem m.a. verði skoðað verklag við afturköllun ökuréttinda, samræma vinnubrögð og skráningu ef það á við og koma með tillögur til úrbóta eftir atvikum.
Afgreiðsla
Í svarbréfi sem nefndinni barst þann 26. febrúar 2019 var nefndinni tilkynnt um að Sýslumannaráð hafði tilnefnd í fagráð um ökuréttindamál.
Skert útsýn vegna trjáa
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að gera úrbætur til að bæta vegsýn á slysstað. Einnig bendir nefndin á að víða er að finna sambærilega aðstæður við vegi sem brýnt er að lagfæra.
Trén sem næst standa við þjóðvegin við slysstaðinn eru um 5 metrum frá vegbrún. Líklegt er að ökumennirnir í þessu slysi hafi aðeins verið í augsýn hvors annars í um 2 sekúndur. Í veghönnunarreglum Vegagerðarinnar er lágmarksbreidd öryggissvæðis 7 metrar fyrir veg sem 301 til 3000 ökutæki fara um á sólarhring (ÁDU) og með hönnunarhraða upp á 90 km/klst. Í 32. gr. Vegalaga nr. 80/2007 með síðari breytingum er þess getið að veghelgunarsvæði er 15 metrar til beggja hliða frá miðlínu fyrir tengivegi. Umræddur vegur er flokkaður sem tengivegur. Eins er í sömu grein tilgreint veghelgunarsvæði vegamóta 40 metrar frá skurðpunkti miðlína veganna. Óheimilt er að staðsetja byggingar, leiðslur, auglýsingaspjöld, skurði og önnur mannvirk, föst eða laus án leyfis veghaldara innan veghelgunarsvæðis. Vandamál sem skapast vegna trjáa sem standa nærri vegum eru margþætt, m.a. byrgja þau sýn og valda hættu ef ökumaður missir stjórn og fer út af vegi.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að yfirstjórn hennar hefur beint þessari tillögu til yfirmanna svæða Vegagerðarinnar.
Viðhald þungra ökutækja
Tillaga í öryggisátt
Rannsókn málsins leiddi í ljós brotalöm í viðhaldi hópbifreiðarinnar. Nefndin beinir því til eiganda hópbifreiðarinnar að yfirfara verklag og gæðakröfur við viðhald ökutækja.
Í skýrslu nefndarinnar um banaslys sem varð á Suðurlandsvegi við Gatnabrún 20.6.2016 birti nefndin tillögu í öryggisátt til Samgöngu- og sveitarstjórnarráðuneytisins um að fjölga ætti lögbundnum skoðunum þungra ökutækja. Í svari til nefndarinnar kom fram að ekki var talin nauðsyn á að fjölga skoðunum en bent á 59. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 þar sem eiganda eða umráðamanni er gert skylt að ökutæki sé í lögmætu ástandi. Að mati nefndarinnar ætti að hemlaprófa þung ökutæki oftar en einu sinni á ári því erfitt getur verið að meta ástand hemla án þess að prófa hemla á hemlaprófara. Viðhald bifreiðarinnar í þessu slysi, sem og í slysinu við Gatnabrún auk fleiri slysa þar sem vöru- eða hópbifreiðar koma við sögu sem nefndin hefur rannsakað, sýnir að slík prófun hefði verið nauðsynleg til að leiða í ljós þær bilanir sem fram voru komnar síðan síðasta skoðun fór fram. Mikilvægt er að viðhald og eftirlit með þungum ökutækjum í atvinnurekstri, sem iðulega er ekið tug þúsundir km á milli skoðana, sé gott til að fyrirbyggja slys og óhöpp.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun
Tillaga í öryggisátt
Að mati Rannsóknarnefndar samgönguslysa eru öryggis- og heilbrigðisáætlanir mikilvægt verkfæri til að sporna gegn vinnuslysum og óhöppum. Beinir nefndin þeirri tillögu til eiganda hópbifreiðarinnar að gera áhættumat og öryggis- og heilbrigðisáætlun.
Í lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum er atvinnurekanda gert skylt að gera skriflega áætlun um öryggi og heilbrigði á vinnustað. Í því felst m.a. gerð hættumats og fleira. Samkvæmt 41. grein laganna er vinnustaður umhverfi innan- eða utanhúss, þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Að mati nefndarinnar er mikilvægt að slíkar áætlanir taki til ökutækja sem notuð eru í atvinnustarfsemi, settir séu staðlar um ástand þeirra og akstursleiðir áhættumetnar. Við eftirgrennslan hafði eigandi hópbifreiðarinnar ekki unnið öryggis- og heilbrigðisáætlun innan fyrirtækisins.
Afgreiðsla
Rekstraraðili hefur hætt starfssemi. Ekki er gert ráð fyrir svörum.
Merkingar og aðgengi áningarstaða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til veghaldara að yfirfara verklagsreglur um merkingar áningarstaða á umferðarmiklum þjóðvegum.
Víða hafa verið útbúin bílastæði við áhugaverða áningarstaði til að mæta þörfum ferðamanna og koma í veg fyrir að þeir stöðvi ökutæki á vegi og skapi þannig hættu og óþarfa tafir fyrir aðra vegfarendur. Merking fyrir þennan stað er í 500 metra fjarlægð og svo var annað merki norðan við veginn við áningarstaðinn. Áningarstaðir sem þessi eru mikið notaðir af ferðamönnum sem eru ekki staðkunnugir og að mati nefndarinnar er mikilvægt að aðkoma að þeim sé vel merkt, t.d. með stefnuör og merkingum sem sjást úr góðri fjarlægð. Í kennslubókinni Akstur og umferð sem notuð er við kennslu í ökunámi kemur fram, að miðað skuli við að gefa stefnuljós í 3 – 5 sekúndur áður en breytt er um stefnu innan þéttbýlis, en í dreifbýli þurfi að gefa stefnuljós fyrr sökum meiri hraða. Svo ökumaður geti gefið stefnuljós í 5 sekúndur á umferðarhraða á bundu slitlagi í dreifbýli þarf honum að vera beygjan ljós í að minnsta kosti 100 metra fjarlægð.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Vegagerðarinnar til nefndarinnar kemur fram að sett hafa verið undirmerkin vísun til staðar áfram og til hægri eða vinstri beggja vegna við áningarstaðinn. Í kjölfarið var ákveðið að gera áætlun um endurbætur, eftir því sem við á, og þá fyrst horft til þeirra vega þar sem umferðin er mest.
Könnun á styrkleika á stýrisbúnaði
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til framleiðanda að gera viðeigandi ráðstafanir til að rannsaka hvort steypugalli geti verið í stýri sambærilegra bifreiða og grípa til viðeigandi ráðstafana ef sá möguleiki er fyrir hendi.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir því til umboðsaðila Nissan á Íslandi að upplýsa framleiðanda um tillögur nefndarinnar.
Afgreiðsla
Framleiðandi tók stýrið til rannsóknar og niðurstaða hennar er að dökkir fletir sem greindust í brotinu séu einhverskonar mengun eða aðskotaefni af lífrænum toga en ekki hluti málms með hærra súrefnisinnihaldi.
Frekari rannsókna yrði þörf til þess að útiloka algjörlega málmsteypugalla.
Styrkur sæta og sætafesta
Tillaga í öryggisátt
Styrkur sæta og sætafesta
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir til Samgöngustofu að yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þannig að fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í bifreiðar. Nefndin bendir enn fremur á að yfirfara þurfi reglur umfestingar öryggisbelta. Mikilvægt er að huga að því að festingar öryggisbelta séu nægjanlega sterkar og rétt staðsettar þegar sætaskipan er breytt.
Rannsókn nefndarinnar hefur leitt í ljós að fleiri bifreiðar eru í umferð útbúnar farþegabekkjum sem festir eru með sambærilegum hætti og í Toyota bifreiðinni í þessu slysi. Nefndin beinir því til Samgöngustofu að taka til skoðunar hvernig hægt sé að tryggja úrbætur á sambærilegum sætafestum í öðrum bifreiðum í umferð.
Rannsókn málsins leiddi í ljós að sætafestur bekkjanna tveggja í Toyota bifreiðinni fyrir aftan ökumann voru smíðaðar hér á landi og án vottunar. Sætafesturnar voru að mati nefndarinnar ófullnægjandi. Styrkur þeirra var ekki nægur sem orsakaði að þær gáfu sig og bognuðu með þeim afleiðingum að áverkar farþeganna urðu mjög sennilega meiri en ef sætafesturnar hefðu haldið. Í 8. gr. reglugerðar um gerð og búnað ökutækja kemur fram að styrkur sæta og sætisfesta telst vera fullnægjandi ef ákvæði EBE tilskipunar nr. 74/408 með síðari breytingum eru uppfyllt. Í skoðunaratriði 347 í skoðunarhandbók ökutækja er eigendum ökutækja gert að fara með bifreið í breytingaskoðun ef sætafjölda ber ekki saman við skráðan fjölda en ekki kemur fram í stoðriti að gerð sé krafa um að framvísa vottorði um fullnægjandi styrk og frágang.
Afgreiðsla
Í svarbréfi Samgöngustofu (SGS) til nefndarinnar er tilkynnt um að SGS mun yfirfara reglur um breytingu á sætaskipan og fjölda farþegasæta í bifreiðum þ.a. fyrirbyggja megi að óvottuð sæti og festingar séu settar í ökutæki. Einnig verða reglur yfirfarnar og tekið til skoðunar hvort banna eigi ísetningar á óvottuðum sætum og sætafestum ásamt festum fyrir öryggisbelti.
SGS mun einnig í samráði við skoðunarstofur uppfæra skoðunarhandbók í samræmi við reglugerð um gerð og búnað ökutækja og senda skoðunarstofum sérstakar og ítarlegar leiðbeiningar varðandi hvað og hvernig á að skoða sæti og fl. SGS tilkynnir nefndinni einnig í bréfinu að hafin er vinna við að greina hversu mörg ökutæki eru í notkun þar sem um er að sætum hefur verið fjölgað og hvort setja eigi athugasemd í ökutækjaskrá við þau ökutæki svo þau verði skoðuð sérstaklega við aðalskoðun.
Burðarþyngd hjólbarða
Tillaga í öryggisátt
Rannsóknarnefnd samgönguslysa beinir þeirri tillögu í öryggisátt til bílaleigunnar, eiganda Nissan bifreiðarinnar, að gera ráðstafanir til þess að bifreiðar í hans eigu séu búnar hjólbörðum sem uppfylla kröfur framleiðanda um burðarþyngd.
Afgreiðsla
Engin svör bárust við tillögunni.