Slysa- og atvikaskýrslur Síða 3

Leita að skýrslu

Nýlegar slysa- og atvikaskýrslur:

Flugslys TF-MYX (Beech King Air B200) Aksturíþróttabraut við Hlíðarfjallsveg á Akureyri - Bráðarbirgðaskýrsla

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út bráðabirgðaskýrslu vegna flugslyss TF-MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri þann 5. ágúst síðastliðinn. Flugvélin var af gerðinni Beech King Air B200 og var notuð til sjúkraflugs. Flugvélin var á leið tfrá Reykjavík til Akureyrar eftir sjúkraflug frá Hornafirði til Reykjavíkur. Um borð voru flugstjóri, flugmaður og sjúkraflutningamaður. Flugstjórinn og sjúkraflutningamaðurinn létust og flugmaðurinn slasaðist töluvert. Rannsókn á slysinu er ekki lokið og er skýrslan gefin út til bráðabirgða. Upplýsingar geta því breyst við útgáfu lokaskýrslu.

Skýrsla 05.08.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugumferðaratvik TF-KFB (DA20) og TF-DRO (DynAero) á milli Austursvæðis og Sandskeiðs

Nemandi var að fljúga umferðarhring við Sandskeið og mætti TF-DRO sem var í einkaflugi í Austursvæði og kom úr í gagnstæðri átt í svipaðri hæð.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Mörk svæða sýnilegri úr lofti
Fjarlægðir milli svæða
Endurskoðun fjarskiptatíðna
Verklag um fjarskipti
Innan marka í umferðarhring
Fjarskiptaupptökur 24.03.2013
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-ZZZ (Ercoupe 415c) í Fluggörðum á Reykjavíkurflugvelli

Þann 6. ágúst 2013 hugðist flugmaður fara í flug á flugvélinni TF-ZZZ frá Reykjavíkurflugvelli. Flugmaðurinn ók flugvélinni á eldsneytisplan í Fluggörðum, slökkti á hreyfli, setti klossa fyrir aðalhjól og handbremsuna á. Eftir að hafa sett eldsneyti á flugvélina hugðist flugmaðurinn gangsetja flugvélina, en hann var einn. Flugvélin er ekki útbúinn ræsi og því þarf að handsnúa hreyfli í gang. Þar sem að flugmaðurinn var einn krafðist gangsetningin að hann gæfi eldsneytisskot á hreyfil og stillti inngjöf í stjórnklefa, en færi svo fram fyrir flugvélina til að handsnúa loftskrúfunni með engan um borð. Flugmaðurinn var í vandræðum með að koma flugvélinni í gang. Í þriðju tilraun rauk hún í gang og ók af stað. Flugmaðurinn náði ekki að komast upp í stjórnklefa flugvélarinnar og ók hún því stjórnlaus af stað og hafnaði á flugvallagirðingu. Rannsóknin leiddi í ljós að handbremsan hélt ekki næginlega vel, auk þess sem að flugvélin hrökk úr handbremsu.

Skýrsla 06.08.2013
Flugsvið

Flugslys TF-303 (Rans S6-ES Coyote II) nálægt fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi

Þann 20. október 2012 fór kennari ásamt nemanda í kennsluflug á fisinu TF-303 frá fisflugvellinum Sléttunni á Reykjanesi. Eftir um þriggja mínútna flug ofreis fisið í um 700 feta hæð yfir sjávarmáli. Því næst snérist fisið á hægri vænginn og fór í spuna til jarðar. Fisið brotlenti og létust báðir mennirnir sem um borð voru.

Skipt hafði verið um eldsneytisleiðslur fissins skömmu fyrir slysið. Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur líklegt að við þá framkvæmd hafi gat myndast á nýju eldsneytisleiðsluna þar sem hún gekk í gegnum eldvarnarvegg á milli stjórnklefa og hreyfils. RNSA telur að eldsneyti hafi annað hvort lekið út um gatið á eldsneytisleiðslunni eða loft komist þar inn. Það hafi hindrað eðlilegt eldsneytisstreymi til hreyfilsins og valdið gangtruflunum með þeim afleiðingum að hreyfillinn missti afl.

RNSA telur því að ekki hafi verið um eiginlega hreyfilbilun að ræða, heldur truflun á gangi hreyfils af völdum lofts og/eða eldsneytisþurrðar hreyfils vegna gats á eldsneytisleiðslu í eldsneytisdreifikerfi á milli eldsneytisgeyma og hreyfils, nánar tiltekið við eldvegg fissins.

Gögn rannsóknarinnar benda til þess að eftir að fisið ofreis hafi nefi þess verið haldið uppi og bröttu ofrisi þannig viðhaldið með háu áfallshorni. Það er mat RNSA að viðbrögð flugmannanna við ofrisi og spuna hafi ekki verið rétt.

Fjórar tillögur í öryggisátt eru lagðar til.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Samsetning og viðhald
Bætt utanumhald þjálfunar
Kennsluflug í meiri hæð
Þjálfun neyðarviðbragða 20.10.2012
Flugsvið

Flugslys TF-154 (Zenair Stol CH 701) á Egilstaðarflugvelli

Þann 12. september 2012 var flugmaður í lendingaræfingum á flugvellinum á Egilsstöðum. Fisflugvélin ofreis í lendingu með þeim afleiðingum að stjórnfletir í stéli skemmdust þannig að flugmaður missti stjórn á fisflugvélinni og hafnaði utan flugbrautar. 

Skýrsla 12.09.2012
Flugsvið

Flugslys TF-140 (Skyranger) við Kirkjubæjarklaustur

Fisflugmaður ásamt einum farþega voru í yfirlandsflugi um Suðurland og var áætlað að lenda á túni við bæinn Ásgarð við Kirkjubæjarklaustur þar sem vélhjólaíþróttakeppni fór fram. Í lendingunni fannst fisflugmanninum hraðinn of mikill, og ákvað að hætta við. Það tókst ekki og hafnaði TF-140 í girðingu og stöðvaðist. Fisflugmaðurinn og farþeginn slösuðust ekki og komust sjálfir út úr flakinu.

Skýrsla 27.05.2012
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-FIH (Boeing 757-200PCF) á Keflavíkurflugvelli

RNSA hefur gefið út lokaskýrslu vegna alvarlegs flugatviks TF-FIH (B757-200PCF) á Keflavíkurflugvelli þann 30. janúar 2011.

Verið var að fara tæma fragt úr flugvélinni í miklum vindi þegar festingar aðalfragthurðarinnar, sem var opin, gáfu sig með þeim afleiðingum að fragthurðin skall niður. Rannsóknin leiddi í ljós að hönnun festinga fragthurðarinnar voru ófullnægjandi fyrir vindstyrkinn sem var er atvikið varð.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur til þrjár tillögur í öryggisátt í skýrslunni og er þeim beint til Precision Conversions (hönnuðar fragtbreytingar flugvélarinnar), Evrópsku Flugöryggisstofnunarinnar (EASA) og Bandarísku flugmálastjórnarinnar (FAA).

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Change of door design
EASA mandate of design change to cargo door due to maximum wind operation loading
FAA mandate of design change to cargo door due to maximum wind operation loading 30.01.2011
Flugsvið

Flugslys TF-JPP (Cessna 172) á Garðsaukabraut við Hvolsvöll

Þann 14. maí 2011 hugðist flugmaður með atvinnuflugmannsréttindi fljúga á flugvél TF-JPP með þrjá farþega frá Garðsaukabraut við Hvolsvöll til Vestmannaeyja. Flugvélin ofreis er flugmaðurinn flaug henni upp úr jarðhrifum í mjúkbrautarflugtaki. Í kjölfarið rakst vinstri vængendi í jörðina, flugvélin snérist hálfhring, brotlenti og stöðvaðist utan flugbrautarinnar.

Skýrsla 14.05.2011
Flugsvið

Flugslys TF-FTG (Cessna-152A) á Helluflugvelli

Þann 3. september 2011 hugðist flugmaður með einkaflugmannsréttindi snertilenda á flugvél TF-FTG (Cessna 152A) með einn farþega á flugbraut 23 á Helluflugvelli. Eftir snertilendinguna náði flugvélin ekki upp nægilegum hraða fyrir flugtakið og dró flugmaðurinn þá afl af hreyfli og bremsaði. Flugvélin rann fram af brautarenda, nefhjól grófst í mjúkan jarðveg og flugvélin steypist fram yfir sig.

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Áhrif grasbrauta á afkastagetu
Lágmarkshæð við slátt á grasbrautum
Verklag um eftirlit og slátt grasbrauta 03.09.2011
Flugsvið

Alvarlegt flugatvik TF-SBN (PZL Swidnik PW5 Smik) á Melgerðisflugvelli

Þann 11. júní 2011 fóru tveir flugmenn í sitt hvoru lagi í flug á svifflugvél TF-SBN, en þeir höfðu báðir unnið að samsetningu hennar viku áður. Í undirbúningi fyrir þriðja flug dagsins kom í ljós að vinstri vængur var skemmdur á samskeytum við skrokk og önnur festing vinstri vængjar var laus. Gleymst hafði að setja vængbolta í læsta stöðu við samsetningu svifflugvélarinnar. 

Skýrsla
Tillaga í öryggisátt:
Verklag um samsetningu
Úttekt á samsetningu 11.06.2011
Flugsvið